FORMAT PENCATATAN LO

TINGKAT PUSKESMA

Nama Puskesmas/Fasyankes
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

VAKSIN SINOVA
No Puskesmas/Fasyankes

Diterima Total Pemakaian

Lalu

1 2 104 105
70 10
 70 10
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
NCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
T PUSKESMAS/FASYANKES

VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
106 107 108 109 110
10 20 50

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
10 20 50 0 0
 LOGISTIK

MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0,5 ml

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
111 112 113 114 115
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
 LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
116 117 118 119 120
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
121 122 123 124 125
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0
ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
s.d Hari ini
Ini
126 127 128
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0