PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA
Jalan Sidamulya Nomor 375A Telepon (0231) 8845226
Email :pkm.sidamulya@cirebonkab.go.id
Astanajapura – 45181

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN TES RT-PCR DIAGNOSIS COVID-19

No. 440/ -C19/PKM SDM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. FARIDA ZAHRHA
NIP/NRPTT : 873.32.09.14.1.017
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Sidamulya
Dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan tes RT-PCR Diagnosis Covid-19 di
Universitas Gunung Jati No.660/Lab.Covid/FKUGJ/I/2021 kepada:
Nama : Tercantum pada tabel di bawah
CT
No Kode Nama JK Tgl lahir Alamat Metode Hasil
N1 N2 RP
Dusun Manis RT/RW
Lia 14-09-
1 C.95.21.006004 P 009/003 Desa CDC - - 32,65 Negatif
Sukriyah 1986
Mertapada Kulon
Tanggal Hasil : 22 Januari 2021

Mengetahui,
Dokter UPTD Puskesmas Sidamulya

dr. FARIDA ZAHRHA

NIP/NRPTT. 873.32.09.14.1.017