PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

(PAP)

Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor Keterangan
1. Rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan yang 10 TL kebijakan pelayanan karna ada
menetapkan regulasi seragam dengan memuat butir 5 prognas yang baru.
bagi pimpinan unit a) sampai dengan e) maksud dan - -
pelayanan untuk tujuan REvisi panduan pelayanan dan
bekerja sama 0 TT asuhan pasien terintegrasi
memberikan proses
asuhan pasien seragam
dengan memuat butir
a) sampai dengan e)
dimaksud dan tujuan
dan mengacu pada
peraturan perundang-
undangan yang
berlaku. (R)
2. Asuhan seragam O Bukti di rekam medis tentang 10 TL Untuk pembuatan SK baru nnti
diberikan sesuai asuhan sesuai sesuai butir a) kordinasikan sama bum utu
persyaratan sesuai sampai dengan e) 5 TS dulu apakah harus buat SK
butir a) sampai dengan W ulang untuk tandan tangan
e) dimaksud dan tujuan  DPJP 0 TT direktur baru
PAP 1. (D, W)  PPJA
 MPP
 Kepala/staf unit pelayanan
 Pasien/keluarga

Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap
pasien
Elemen Penilaian PAP 2 Telusur Skor Keterangan
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang pelayanan dan 10 TL  Revisi SK Case manager
mengatur pelayanan asuhan terintegrasi, termasuk  Revisi pada SK apakah di
dan asuhan terintegrasi tentang: 5 TS tahun 202 atau 2021
dan antar berbagai unit 1) pengintegrasian pelayanan  Pada Nomor SK, apakah
pelayanan (lihat juga inter unit difasilitasi oleh 0 TT revisi 01, atau revisi 00
PAP 2.1 EP 3, 4, 5). (R) MPP/ CaseManager  PONT 2 OK
2) integrasi asuhan pasien sesuai  POINT 3 OK
butir-butir di maksud tujuan,  POINT 4 OK
termasuk integrasi intra-inter
PPA, integrasi PPA-Pasien
3) asesmen dengan metode lAR
EP 2 dan 3
4) komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai
1
 uraian di EP 4
2. rencana asuhan D Bukti di rekam medis tentang 10 TL OK
diintegrasikan dan rencana asuhan diintegrasikan
dikoordinasikan di dan dan dikoordinasikan di dan 5 TS
antar berbagai unit antar berbagai unit pelayanan
pelayanan (lihat juga O 0 TT
PAP 2.1 dan PAP 5). (D, Lihat form antara lain form
O, W) CPPT, form tindakan askep/
W nurse’s note, form MPP

 PPA
 Kepala/staf unit Pelayanan
 MPP
3. Pemberian asuhan D Bukti di rekam medis tentang 10 TL OK
diintegrasikan dan rencana asuhan diintegrasikan
dikoordinasikan di dan dan dikoordinasikan di dan - -
antar berbagai unit antar berbagai uit pelayanan.
pelayanan (lihat juga O 0 TT
PAP 2.1 dan PAP 5). (D, Lihat form antara lain form
O, W) CPPT, form tindakan askep/
W nurse’s note, form MPP

 PPA
 Kepala/staf unit Pelayanan
 MPP
4. Hasil atau simpulan D Bukti di rekam medis tentang 10 TL Pada panduan asuhan
rapat dari Tim PPA atau simpulan rapat dari Tim PPA terintegrasi tambahkan dan
diskusi lain tentang atau komunikasi keseharian 5 TS tentukan notulis dalam rapat
kerjasama dalam asuhan terintegrasi antar PPA dan bukti rekam medis.
didokumentasikan PPA, notulis ditentukan dalam 0 TT notulis : ….. ?
dalam CPPT. (D,W) W regulasi RS (misalnya Panduan
Asuhan Terintegrasi)

 PPA

Standar PAP 2.1

Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan.
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor Keterangan
1. Ada regulasi asuhan R Regulasi tentang rencana 10 TL SPO CPPT
untuk setiap pasien asuhan oleh PPA dengan
oleh dokter metode lAR, termasuk: 5 TS
penanggung jawab 1) Rencana asuhan dibuat
pelayanan (DPJP), untuk setiap pasien dan 0 TT
perawat, dan PPA dicatat oleh PPA yang
lainnya sesudah pasien, memberikan asuhan di
masuk rawat inap. (R) rekam medis pasien
2) Rencana asuhan pasien
dibuat dengan sasaran
berdasar atas data asesmen
awal dan kebutuan han
2
 pasien
3) Rencana asuhan dievaluasi
secara berkala sesuai dengan
kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi
oleh tim PPA berdasar atas
asesmen ulang
4) Perkembangan tiap pasien
dievaluasi berkala dan dibuat
notasi pada CPPT oleh DPJP
sesuai dengan kebutuhan
dan diverifikasi harian oleh
DPJP
2. Rencana asuhan dibuat D Bukti di rekam medis tentang 10 TL OK
untuk setiap pasien dan rencana asuhan PPA
dicatat oleh PPA yang W 5 TS
memberikan asuhan di  PPA
rekam medis pasien. 0 TT
(D,W)
3. Rencana asuhan pasien D Bukti di rekam medis tentang 10 TL OK
dibuat dengan sasaran rencana asuhan pasien dengan
sesuai berdasar atas sasaran sesuai kebutuhan dan 5 TS
data asesmen awal dan W kondisi pasien
kebutuhan pasien. 0 TT
(D,W)  PPA

4. Rencana asuhan D Bukti di rekam medis tentang 10 TL OK

dievaluasi secara evaluasi rencana asuhan secara
berkala sesuai dengan berkala 5 TS
kondisi pasien. W
dimutakhirkan, atau  PPA 0 TT
direvisi oleh tim PPA
berdasar atas asesmen
ulang. (D,W)
5. Perkembangan tiap D Bukti di rekam medis tentang 10 TL OK
pasien di evaluasi perkembangan pasien
berkala dan dibuat dievaluasi berkala dan dibuat 5 TS
notasi pada CPPT oleh notasi sesuai dengan kebutuhan
DPJP sesuai dengan W dan diverifikasi harian/ 24 jam 0 TT
kebutuhan dan oleh DPJP
diverifikasi harian oleh
DPJP (D,W)  PPA

Standar PAP 2.2

Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi.
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor Keterangan

3
1. Rumah sakit R Regulasi tentang tata cara 10 TL OK
menetapkan regulasi pemberian instruksi termasuk:
tata cara pemberian 1) Permintaan untuk 5 TS
instruksi. (R) pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing harus 0 TT
disertai ringkasan klinis
apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi
2) Instruksi disokumentasikan di
lokasi tertentu di dalam
berkas rekam medis pasien
2. Instruksi diberikanD Bukti pemberian intruksi oleh 10 TL OK
hanya oleh mereka PPA, disertai SPK dan RKK
yang kompeten dan W 5 TS
berwenang (lihat juga  PPA
KKS 3). (D,W) 0 TT
3. Permintaan untuk D Bukti form pemeriksaan 10 TL OK
pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
laboratorium dan imajing memuat ringkasan klinis 5 TS
diagnostik imajing W
harus disertai ringkasan  DPJP 0 TT
klinis apabila meminta  Staf unit laboratorium
hasilnya berupa  Staf unit radiologi
interpretasi. (D,W)
4. Instruksi D Bukti dalam rekam medis 10 TL OK
didokumentasikan di tentang pemberian instruksi
lokasi tertentu di antara lain di kolom keempat 5 TS
dalam berkas rekam W CPPT
medis pasien (lihat juga 0 TT
AP 2.1). (D,W)  PPA

standar PAP 2.3

Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam medis pasien.
Elemen Penilaian PAP 2.3 Telusur Skor KET
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang tindakan klinis 10 TL  SPO CPPT pada rawat inap
tindakan klinis dan dan tindakan diagnostik serta
diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di 5 TS  Buat Regulasi / SPO untuk
pencatatannya di rekam medis, termasuk: rawat jalan
rekam (R) 1) Staf yang meminta beserta 0 TT
apa alasan dilakukan
tindakan dicatat di rekam
medis pasien.
2) Hasil tindakan dicatat di
rekam medis pasien
3) Pada pasien rawat jalan bila
dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko
harus dilakukan asesmen
serta pencatatannya dalam
4
 rekam medis
2. Staf yang meminta D Bukti dalam rekam medis 10 TL Ada pada informs consent, cppt
beserta apa alasan tentang permintaan dan dan catatan keperawatan
dilakukan tindakan alasannya 5 TS
dicatat di rekam medis
pasien. (D) 0 TT
3. Hasil tindakan dicatat D Bukti di rekam medis tentang 10 TL OK
di rekam medis pasien. hasil tindakan 5 TS
(D) 0 TT
4. Pada pasien rawat jalan D Bukti dalam rekam medis 10 TL Penambahan TIM dari rawat jalan
bila dilakukan tindakan tentang asesmen bila dilakukan dan HD
diagnostik tindakan diagnostik 5 TS Yuk nopi dan saleh muzani
invasif/berisiko harus invasif/berisiko. Pencatatan
dilakukan asesmen menampilkan elemen lAR yang 0 TT
serta pencatatannya sesuai kondisi pasien, baik Dibuatkan regulasinya dulu
dalam rekam medis. kondisinya saat tindakan dan
(D,W) W atau bila ada perubahan kondisi
terkait gangguan kesehatan
baru (antara lain efek samping/
komplikasi). (lihat konsep lAR).

 DPJP
 Kepala/staf unit pelayanan
diagnostik antara lain Unit
Laboratorium, Unit Radiologi

Standar PAP 2.4

Pasien dan keluarga diberi tabu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.
Elemen Penilaian PAP 2.4 Telusur Skor
1. Pasien dan keluarga R Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL Form edukasi dan catatan
diberikan informasi informasi hasil asuhan dan pemberian obat. Kordinasi
tentang hasil asuhan pengobatan 5 TS dengan HPK
dan pengobatan (lihat
juga HPK 2.1, EP 1, 5). • DPJP 0 TT
(D,W) • PPA lainnya
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL Kordinasi dengan HPK 2.1
diberikan informasi informasi hasil asuhan dan dan PMKP 9
tentang hasil asuhan pengobatan yang tidak diharapkan 5 TS
dan pengobatan yang (sudah terjadi KTD/ kejadian tidak
tidak diharapkan (lihat diharapkan). Pelaksanaan pemberian 0 TT
juga HPK 2.1 dan PMKP informasi untuk KTD harus dilakukan
9). (D,W) oleh DPJP terkait, dapat dibantu
W MPP. Rumah sakit memiliki sistem
pelaporan insiden keselamatan
pasien

 DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga
5
Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan
berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL Ok sdah ada
pemberian pelayanan pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko pada pasien risiko tinggi dan pelayanan 5 TS
tinggi pemberian dan risiko tinggi
pelayanan risiko tinggi O 0 TT
(D, O, W) Lihat bukti pelaksanaan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko
pelayanan risiko tinggi tinggi. sesuai
W dengan populasi pasiennya

 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
4. Ada bukti D Bukti pelayanan risiko tinggi 10 TL Ok sdh ada..
pengembangan dimasukkan ke dalam program
pelayanan risiko tinggi peningkatan mutu rumah sakit 5 TS
dimasukkan ke dalam W
program peningkatan  Komite/tim PMKP 0 TT
mutu rumah sakit (D,
W)

Standar PAP 3.1

6
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.
Elemen Penilaian PAP 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi R Regulasi untuk pelaksanaan early 10 TL Regulasi nya belum ada , belum
pelaksanaan early warning system (EWS) - - dibuat
warning system (EWS). 0 TT
(R)
2. Ada bukti staf klinis D Bukti pelaksanaan pelatihan staf 10 TL Pelatihan pernah dilakukan oleh
dilatih menggunakan klinis tentang EWS : TOR, Undangan, 5 TS dokter IPD.
EWS. (D, W) daftar hadir, materi, laporan, 0 TT terkait sertifikat dll, kordinasi ke
W evaluasi, sertifikat tim mutu

 Staf klinis
3. Ada bukti staf klinis D Bukti di rekam medis tentang 10 TL Sudah ada form EWS
mampu melaksanakan pelaksanaan EWS
EWS. (D,W,S) W 5 TS
 Staf klinis
O 0 TT
Peragaan pelaksanaan skoring EWS
4. Tersedia pencatatan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL Sudah ada
hasil EWS. (D,W) pelaksanaan EWS. 5 TS
W 0 TT
 Staf klinis

Standar PAP 3.2

Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Elemen Penilaian PAP 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 TL Sudah ada
resusitasi yang tersedia
dan diberikan selama 5 TS
24 jam setiap hari di
seluruh area rumah 0 TT
sakit, serta peralatan
medis untuk resusitasi
dan obat untuk
bantuan hidup dasar
terstandar ssuai
dengan kebutuhan
populasi pasien (lihat
PAB 3, EP 3) (R)
2. Di seluruh area rumah D Bukti dalam rekam medis 10 TL Sudah ada. Kordinasi dengan KKS
sakit bantuan hidup
dasar diberikan segera W  Tim code blue 5 TS
saat dikenali henti  Staf klinis
jantung-paru dan 0 TT
tindak lanjut diberikan S  Peragaan BHD
kurang dari 5 menit  Peragaan aktivasi code blue
(lihat juga KKS 8.1). (D,
W, S)

7
3. Staf diberi pelatihan D Bukti pelatihan tentang pelayanan 10 TL Kordinasi dengan KKS
pelayanan resusitasi resusitasi
(lihat juga KKS 8.1). W 5 TS
(D,W)  Staf klinis
 StafRS 0 TT
 Diklat

Standar PAP 3.3

Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Elemen Penilaian PAP 3.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan darah 10 TL Sudah ada
darah dan produk dan produk darah meliputi butir a)
darah meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan 5 TS
sampai dengan h) pada tujuan
maksud dan tujuan 0 TT
(lihat AP 5.11 EP2, AP
5.11.1 dan AP 5.11.2).
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL Sudah ada
proses meliputi a) pelayanan darah dan produk darah
sampai dengan h) pada meliputi butir a) sampai dengan h) 5 TS
maksud dan tujuan. dan berkas kredensial staf klinis
(D,W) W 0 TT
 DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Kepala/staf unit laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti staf yang D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL Kordinasi untuk pelayanan darah
kompeten dan pelayanan darah dan produk darah dan terus follow up ke
berwenang meliputi butir a) sampai dengan h) 5 TS manajemen
melaksanakan termasuk bukti monev
pelayanan darah dan W 0 TT
produk darah serta  DPJP
melakukan monitoring  PPJA
dan evaluasi (lihat juga  Staf klinis
AP 5.11 EP 2). (D,W)  Kepala/staf unit laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah)

Standar PAP 3.4

Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.
Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan R asuhan pasien alat bantu hidup dasar 10 TL Sudah ada SPO nya
pasien alat bantu hidup atau pasien koma. (R)
dasar atau pasien R Regulasi tentang asuhan pasien 5 TS
koma. (R) dengan alat bantu hidup dasar atau
pasien koma 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL Sudah ada
asuhan asuhan pasien pelaksanaan asuhan pasien dengan

8
 dengan alat bantu alat bantu hidup 5 TS
hidup TS pasie n
dengan 5 TS alat bantu W  PPA 0 TT
hidup sesuai dengan  Staf klinis
regulasi. (D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL Sudah ada
asuhan asuhan pasien pelaksanaan asuhan pasien koma
koma sesuai dengan 5 TS
regulasi. (D,W). W  PPA
 Staf klinis 0 TT

Standar PAP 3.5

Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-compromised and suppressed.
Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur Skor
1. Ada asuhan pasien dan R Regulasi tentang asuhan pasien 10 TL Sudah ada. Di cek lgi filenya
penyakit menular dan penyakit menular dan immuno-
immuno- compromised compromised and suppressed. 5 TS
and suppressed. (R)
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL Sudah ada. Di cek lgi filenya
asuhan asuhan pasien pelaksanaan asuhan pasien penyakit
penyakit sesuai dengan menular 5 TS
regulasi. (D,W) W
 PPA 0 TT
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL Sudah ada. Di cek lgi filenya
asuhan asuhan pasien pelaksanaan asuhan pasien immuno-
immuno-compromised compromised and suppressed 5 TS
and suppressed sesuai W
dengan regulasi. (D,W).  PPA 0 TT
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN

Standar PAP 3.6

Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis 10 TL Sudah ada
pasien dialisis dialisis termasuk evaluasi kondisi pasien 5 TS
(lihat AP1.2.EP 7). (R) secara berkala antara lain tentang 0 TT
skrining infeksi pasien baru, tentang
asesmen awal secara berkala
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL Sudah ada
asuhan pasien dialisis pelaksanaan asuhan pasien dialisis
sesuai dengan regulasi. 5 TS
(D,W) W  PPA
 Staf klinis 0 TT
3. Ada bukti dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL Sudah ada
evaluasi kondisi pasien pelaksanaan asesmen awal secara
9
 secara berkala (lihat AP berkala 5 TS
1.2.EP 7). (D,W) W
 PPA 0 TT
 Staf klinis

Standar PAP 3.7

Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang [restraint).
Elemen Penilaian PAP 3.7 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan 10 TL Sudah ada
penggunaan alat alat penghalang [restraint), termasuk
penghalang [restraint). informed consent nya dan evaluasi 5 TS
(R) pasien secara berkala.
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL Sudah ada
pelayanan penggunaan pelaksanaan pelayanan penggunaan alat
alat penghalang penghalang [restraint), termasuk 5 TS
[restraint) sesuai tentang informed consent nya
dengan regulasi. (D,W) W 0 TT
 PPA
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
evaluasi pasien secara pelaksanaan evaluasi pasien secara 5 TS
berkala. (D,W) berkala. 0 TT
W
 Staf klinis

Standar PAP 3.8

Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta popuiasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Elemen Penilaian PAP 3.8 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan khusus 10 TL Sudah ada
khusus terhadap pasien terhadap pasien yang lemah, lanjut usia,
yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan 5 TS
anak, dan yang dengan bantuan, serta popuiasi yang berisiko
ketergantungan disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk 0 TT
bantuan, serta popuiasi pasien dengan risiko bunuh diri.
yang berisiko disiksa
dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien
dengan risiko bunuh
diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL Sudah ada. Form asesmen
asuhan pasien yang pasien yang lemah dan lanjut usia yang rawat inap 1x24 jam
lemah dan lanjut usia tidak mandiri 5 TS
yang tidak mandiri W
menerima asuhan  PPA 0 TT
sesuai dengan regulasi.  Staf klinis
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL Sudha ada pada form
10
 asuhan pasien anak pasien anak dan anak dengan pengkajian anak
dan anak dengan ketergantungan 5 TS
ketergantungan sesuai W
dengan regulasi. (D,W)  PPA 0 TT
 Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL Buatkakn SPO, dan formnya.
asuhan terhadap terhadap populasi pasien dengan risiko
populasi pasien dengan kekerasan dan risiko tinggi lainnya 5 TS
risiko kekerasan dan termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
risiko tinggi lainnya W 0 TT
termasuk pasien  PPA
dengan risiko bunuh  Staf Klinis
diri sesuai dengan
regulasi (lihat juga
MFK4 EP 4). (D,W).

Standar PAP 3.9

Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
Elemen Penilaian PAP 3.9 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL Sudah ada di kebijakan
khusus terhadap pasien 1) pasien yang mendapat kemoterapi tidka melakukan pelayanan
yang mendapat 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 5 TS kemoterapi
kemoterapi atau (misalnya antara lain penggunaan KCI)
pelayanan lain yang 0 TT Kordinasi dengan chapter
berisiko tinggi. (R) TKO dan DPJP

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL Sudah ada di kebijakan
pelayanan pasien yang pelaksanaan pelayanan pasien yang tidka melakukan pelayanan
mendapat kemoterapi mendapat kemoterapi 5 TS kemoterapi
sesuai dengan regulasi. W
(D,W)  PPA 0 TT
 Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL Sudah ada di kebijakan
pelayanan pasien yang pelaksanaan pelayanan pasien yang tidka melakukan pelayanan
mendapat kemoterapi mendapat kemoterapi 5 TS kemoterapi
sesuai dengan regulasi. W
(D,W)  PPA 0 TT
 Staf klinis

Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan gizi meliputi: 10 TL Sudah ada di pedoman
menetapkan regulasi 1) Penyediaan makanan sesuai dengan pelayanan gizi dan SPO
11
 yang berkaitan kebutuhan pasien 5 TS nya
dengan pelayanan 2) Proses pemesanan makanan pasien sesuai
gizi. (R) dengan status gizi dan kebutuhan pasien 0 TT
serta dicatat di rekam medis
3) Makanan disiapkan dan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
4) Distribusi makanan dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan kebutuhan
5) Jika keluarga membawa makanan bagi
pasien, mereka diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan risiko
kontaminasi serta pembusukan sesuai
dengan regulasi (bila diizinkan)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan 10 TL Sudah ada tulisan gizi di
menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien CPPT
makanan sesuai 5 TS
dengan kebutuhan O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi Sudah ad form asuhan gizi
pasien. (D, O, W) 0 TT
W  Staf klinis Pada form edukasi ada ttd
 Nutrisionis/ Dietisien pasien/keluarga
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai 10 TL Sudah ad buktinya pada
pemesanan makanan dengan status gizi dan kebutuhan pasien DPMP yng ada di SYRUP
pasien sesuai status 5 TS
dan kebutuhan pasien O Lihat rekam medis dan form pelayanan
serta dicatat di rekam 0 TT
medis.. (D, O, W) W  Staf klinis
 Nutrisionis/ Dietisien
4. Makanan disiapkan O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan 10 TL Sudah ada
dan disimpan dengan makanan di instalasi gizi
mengurangi risiko 5 TS
kontaminasi dan W  Staf klinis
pembusukan. (O, W)  Nutrisionis/ Dietisien 0 TT
 Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan 10 TL Tambahkan keterlibatan
dilaksanakan tepat dilaksanakan tepat waktu keluarga dalam form
waktu sesuai dengan 5 TS pemberian makan
kebutuhan. (D, O, W) O Lihat form pelayanan gizi
0 TT Liat contoh form
W  Staf klinis pemberian obat perawat
 Nutrisionis/ Dietisien
 Pasien/keluarga
6. Jika keluarga D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet 10 TL Buat bukti dalam bentuk
membawa makanan pasien dan risiko kontaminasi serta leaflet
bagi pasien, mereka pembusukan 5 TS
diberi edukasi O Buar SPOnya
tentang pembatasan Lihat form pemberian edukasi 0 TT
diet pasien dan risiko W
kontaminasi serta  Staf klinis
pembusukan sesuai
12
 dengan regulasi. (D,  Nutrisionis/ Dietisien
O, W, S) S  Pasien/keluarga

Peragaan pemberian edukasi

7. Makanan yang D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang 10 TL Gizi menyiapkan form
dibawa keluarga dibawa keluarga atau orang lain makanan yang dibawa
orang lain disimpan 5 TS keluarga..
secara benar untuk O Lihat tempat penyimpanan
mencegah 0 TT di buat SPO dan FORMnya
kontaminasi. (D, O, W  Staf klinis
W)  Nutrisionis/ Dietisien
 Pasien/keluarga

Standar PAP 5
Pasien dengan risiko gizi menerima terapi gizi terintegrasi.
Elemen Penilaian PAP 5 Telusur Skor Keterangan
1. Rumah sakit R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi 10 TL Sudah ada.
menetapkan regulasi terintegrasi, termasuk: regulasi dalam bentuk
untuk terapi gizi 1) Pemberian terapi gizi terintegrasi pada 5 TS kebijakan, SPO
terintegrasi (Lihat pasien berisiko gizi
juga PAP 2). (R) 2) Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, 0 TT
pemberian, dan monitor terapi gizi
3) Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
rekam medis pasien
2. Ada bukti pemberian D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL Sudah ada pada CPPT
terapi gizi terintegrasi terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi,
pada pasien berisiko termasuk bukti verifikasi dengan tandatangan 5 TS
gizi (lihat juga AP 1.4.) DPJP.
(D,W) W 0 TT
 PPA
 Staf klinis
 Nutrisionis/Dietisien
3. Asuhan gizi D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10 TL Sudah ada pada CPPT.
terintegrasi terintegrasi mencakup rencana, pemberian,
mencakup rencana, dan monitor terapi gizi 5 TS
pemberian, dan W
monitor terapi gizi.  PPA 0 TT
(D,W)  Staf klinis
 Nutrisionis/Dietisien
4. Evaluasi dan D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL Sudah ada monevnya, tpi
monitoring terapi gizi monitoring terapi gizi belum dikerjakan.
dicatat di rekam 5 TS Dilihat lagi form monevnya
medis pasien (lihat AP W  PPA 0 TT dan lihat
2 EP 1). (D)  Staf klinis
 Nutrisionis/Dietisien
 Pasien/keluarga

Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
13
 Elemen Penilaian PAP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan pasien 10 TL
menetapkan regulasi untuk mengatasi nyeri, termasuk:
pelayanan pasien 1) Pelayanan untuk mengatasi nyeri 5 TS
untuk mengatasi sesuai dengan kebutuhan
nyeri. (R) 2) Pemberian edukasi tentang 0 TT
pelayanan untuk mengatasi nyeri
sesuai dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai pasien dan
keluarga
3) Pemberian edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang
tersedia untuk mengatasi nyeri
4) Pelatihan pelayanan mengatasi nyeri
untuk staf
2. Pasien nyeri D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
menerima pelayanan pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan 5 TS
nyeri sesuai dengan
kebutuhan (D, W) W  PPA 0 TT
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
diberikan edukasi edukasi pasien-keluarga mengenai
tentang pelayanan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai 5 TS
untuk mengatasi dengan latar belakang agama, budaya,
nyeri sesuai dengan nilai-nilai pasien-keluarga 0 TT
latar belakang agama, W
budaya, nilai-nilai  DPJP
pasien-keluarga (D,W)  PPJA
 Staf klinis
 Pasien/Keluarga
4. Pasien dan keluarga O Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
diberikan edukasi edukasi kepada pasien-keluarga
tentang kemungkinan mengenai kemungkinan timbulnya nyeri 5 TS
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana,
akibat tindakan yang prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang 0 TT
terencana, prosedur W tersedia untuk mengatasi nyeri
pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia  DPJP
untuk mengatasi  PPJA
nyeri. (D,W,S)  Stafklinis
S  Pasien/keluarga

Peragaan pemberian edukasi 5. Rumah

sakit
5. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL
melaksanakan nyeri
pelatihan mengatasi W 5 TS
14
 nyeri untuk staf. (D,  PPA
W)  Stafklinis 0 TT
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan
kebutuhan mereka.
Elemen Penilaian PAP 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi asesmen R Regulasi tentang skrining, asesmen awal 10 TL
awal dan ulang pasien dan ulang pasien terminal meliputi butir
dalam tahap terminal a) sampai dengan i) pada maksud dan 5 TS
meliputi butir a) tujuan, tentang DNR, juga termasuk butir
sampai dengan i) a) sampai dengan f) 0 TT
pada maksud dan
tujuan (lihat juga PAP
7.1). (R)
2. Ada bukti skrining D Bukti dalam rekam medis tentang skrining 10 TL
dilakukan pada pasien pasien yang diputuskan dengan kondisi
yang diputuskan harapan hidup yang kecil oleh DPJP. 5 TS
dengan kondisi
harapan hidup yang W  PPA 0 TT
kecil sesuai dengan  Stafklinis
regulasi. (D, W)  Pasien/keluarga
3. Pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang saat
asesmen awai dan pasien dinilai masuk dalam kondisi 5 TS
asesmen ulang. (D, terminal.
W) W 0 TT
 PPA
 Staf klinis
 Pasien/ keluarga
4. Hasil asesmen D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
menentukan asuhan penentuan asuhan dan layanan yang
dan layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen. 5 TS
diberikan (D, W) W
 PPA 0 TT
 Pasien/ keluarga
5. Asuhan dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
terminal dalam tahap terminal memperhatikan
memperhatikan rasa rasa nyeri pasien 5 TS
nyeri pasien (lihat W
juga HPK 2.6). (D, W)  PPA 0 TT
 Stafklinis
 Pasien/keluarga

Standar PAP 7.1

Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan
keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis.
Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor

15
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam 10 TL
regulasi pelayanan pasien tahap terminal, meliputi:
dalam tahap terminal 1) Staf diedukasi tentang kebutuhan unik 5 TS
meliputi butir a) sampai pasien dalam tahap terminal
dengan f) pada maksud 2) Pelayanan pasien dalam tahap terminal 0 TT
dan tujuan. (R) memperhatikan gejala, kondisi, dan
kebutuhan kesehatan atas hasil
asesmen
3) Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan upaya mengatasi rasa
nyeri pasien
4) Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko-
sosial, emosional, budaya, dan spiritual
5) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam
keputusan asuhan termasuk keputusan
do not resuscitate / DNR1.
2. Staf diedukasi tentang D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
kebutuhan unik pasien kebutuhan unik pasien dalam tahap
dalam tahap terminal (D, terminal 5 TS
W) W
 PPA 0 TT
 Stafklinis
3. Pelayanan pasien dalam D Bukti dalam rekam medis tentang hasil 10 TL
tahap terminal asesmen pasien tahap terminal
memperhaqtikan gejala, 5 TS
kondisi, dan kebutuhan W  PPA
kesehatan atas hasil  Staf klinis 0 TT
asesmen. (D, W).
4. Pelayanan pasien dalam D Bukti dalam rekam medis tentang upaya 10 TL
tahap terminal mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap
memperhatikan upaya terminal 5 TS
mengatasi rasa nyeri W
pasien (lihat juga HPK 2.6).  PPA 0 TT
(D, W)  Stafklinis
 Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
tahap terminal kebutuhan biopsiko-sosial, emosional,
memperhatikan budaya dan spiritual pasien dalam tahap 5 TS
kebutuhan biopsiko-sosial, terminal
emosional, budaya dan W 0 TT
spiritual. (D,W)  PPA
 Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dilibatkan dapam melibatkan pasien dan keluarga dalam
keputusan asuhan keputusan asuhan termasuk keputusan do 5 TS
termasuk keputusan do not resuscitate/ DNR
not resuscitate/ DNR. W 0 TT
(lihat juga HPK 2.4). (D,W)  PPA
 Pasien/keluarga

16