PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 2 JETIS
Jl. Sumbermalang No. 24 Jetis
BESUKI - SITUBONDO – JAWA TIMUR 68356

INSTRUMEN KESIAPAN SEKOLAH

PEMBELAJARAN TATAP MUKA SEMESTER GENAP TH. AJARAN 2020/2021

NO TIDAK
INDIKATOR TERSEDIA
. TERSEDIA
1 Ketersediaan Sarana Sanitasi dan Kebersihan
1.1 Toilet atau Kamar Mandi Bersih
1.2 Sarana cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer).
1.3 Disinfektan
2 Ketersediaan Fasilitas Kesehatan
2.1 Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti
Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit dan lainnya.
2.2 Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau tembus pandang
bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu.
2.3 Thermogun (pengukur suhu).
3 Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan
di satuan pendidikan.
3.1 Data warga satuan pendidikan yang tidak memiliki kondisi medis
comorbid yang tidak terkontrol.
3.2 Data warga satuan pendidikan yang tidak memiliki akses
transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak.
3.3 Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat perjalanan dari
zona kuning, zona orange, zona merah dan belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari.
3.4 Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat kontak dengan
orang terkonfirmasi positif COVID-19 dan belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari.
4 Membuat kesepakatan bersama Komite Sekolah dengan tetap menerapkan
protokoler kesehatan, terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka
di satuan pendidikan.
5 Persetujuan Orangtua / Wali Murid terkait Pembelajaran Tatap Muka yang
akan dilaksanakan pada Semester Genap Tahun Ajaran 2020/2021.

Catatan : Isilah dengan  untuk kolom terserdia atau tidak tersedia.

Besuki, ……………………… 2021

Pengawas Sekolah, Ka.SD Negeri 2 Jetis

Drs. RIBUT HARIYANTO, M.Pd JUMA’AN, BA

NIP. 19630310 198303 1 007 NIP. 19610102 198201 1 007