Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PESERTA PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid KOTA BEKASI

Bismillaahirrohmaanirrohiim

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..

Alamat Rumah :
……………………………………………………………………………

RT : ….. RW : …. Kel : …………………………………………………

Kec : …………………………………………………………………….

Kota : …………………………………………………………………….

Nomor Hp : ………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa selama melaksanakan PKL saya bersediamematuhi semua peraturan di RSUD


dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi
2. Bahwa saya tidak akan mengajukan tuntutan hukum jika terjadi penularan penyakityang
dikarenakan resiko pekerjaan media
3. Apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar
Saya siap bertanggungjawab sesuai ketentuan hukum yang berlaku

Diketahui oleh, ………………,………………2021


Orang Tua Pembuat pernyataan

…………………………………. ………………………………….