Fauzia Latifah S 406148140

DAFTAR MASALAH

No Aktif Tanggal
1 Efusi pleura dextra 3 -9-2015
2 Hipoalbumin 3-9-2015
3 Anemia Makrositer 3-9-2015
4 Ascites 3-9-2015
5 Melena 3-9-2015
6 Hepatoma 6-9-2015

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 1
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh bangunan

Alamat : Prambatan Kidul 08/04 Kaliwungu-Kudus

No. RM : 718155

Dirawat di ruang : Melati 2, B4

Masuk RSUD : 2 Oktober 2015

Dikasuskan : 3 Oktober 2015

Keluar RSUD : 7 Oktober 2015

DATA DASAR

A. Anamnesis : Autoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan istri pada tanggal 3
Oktober 2015

Keluhan Utama : Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Kurang lebih 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak
berkurang dengan perubahan posisi. Pasien mengeluh mengalami demam, tidak ada riwayat batuk
dan tidak ada keluhan keringat dingin di malam hari. Pasien mengeluh kemeng pada perut kanan
atas,kemeng dirasakan terus menerus sampai menganggu aktivitas. Pasien mengatakan 1 bulan SMRS
perutnya makin membesar dan sering terasa kembung disertai dengan mual. Nafsu makan pasien
menurun dan pasien selalu merasa lemas. Selain itu pasien mengatakan kedua kakinya bengkak 1
minggu SMRS. Riwayat buang air besar berdarah diakui pasien kurang lebih 1 minggu SMRS, feses
bercampur dengan darah berwarna merah agak hitam. Namun diakui pasien sekarang feses normal,

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 2
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

tidak berdarah, feses berwarna seperti dempul disangkal dan diare disangkal. Riwayat buang air kecil
lancar dan urin berwarna seperti air teh.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat hipertensi diakui
- Riwayat penyakit liver diakui
- Riwayat operasi disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus disangkal
- Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat penyakit jantung disagkal

RIWAYAT KELUARGA

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat penyakit liver disangkal
- Riwayat operasi disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus disangkal
- Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal

RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Pasien pernah bekerja sebagai seorang buruh bangunan, namun sekarang sudah tidak bekerja lagi.
Pasien tinggal bersama seorang istri dirumah. Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS

RIWAYAT KEBIASAAN

- Kebiasaan minum alkohol disangkal

- Kebiasaan merokok disangkal
- Kebiasaan minum jamu-jamuan disangkal
- Tidak ada riwayat menggunakan jarum suntik bersamaan (narkoba), tidak ada riwayat transfuse,
darah

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 3
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Tampak sakit ringan. Kompos Mentis
TB : 165 cm BB : 45 kg
2
BMI : 16.54 kg/cm (Kesan : berat badandibawah normal)
Tanda Vital TD : 140 / 80 mmHg
Nadi : 110x/menit, regular, isi cukup
RR : 20x/menit
Suhu : 36.50C (axiler)
Sp02 : 98%
Kepala Mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut
Mata penglihatan baik, konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+),
pupil isokor diameter 3 mm, reflex cahaya (+/+)
Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), rhinorrhea (-), nafas
cuping hidung (-)
Telinga Nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik telinga (-), secret (-), edema
(-), hiperemis (-)
Mulut Sulkus Nasolabialis simetris, uvula normal, tonsil T1 – T1,
faring hiperemis (-)
Leher Deviasi trakea (-), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Paru – Paru
Depan
Inspeksi Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, sela iga tidak
melebar, tidak terdapat retraksi supraclavicula, intercostae dan
substrenal
Palpasi Stem fremitus melemah pada paru kanan dan kuat pada paru kiri
Perkusi Redup di paru kanan dan sonor di paru kiri
Auskultasi Suara dasar vesikuler,melemah pada paru kanan, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Belakang
Inspeksi Simetris dalam keadaan statis dan paru kanan sedikit tertinggal
dalam keadan dinamis
Palpasi Stem fremitus melemah pada paru kanan dan kuat pada paru kiri
Perkusi Redup pada paru kanan dan sonor pada paru kiri, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi Pulsasi Iktus Cordis tak tampak
Palpasi Pulsasi Iktus Cordis tak teraba
Perkusi Batas atas : ICS III Parasternal linea sinistra
Batas kanan : Sulit dinilai
Batas kiri : Sulit dinilai
Auskultasi Bunyi Jantung I – II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 4
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

Abdomen
Inspeksi Tampak perut membuncit, venektasi (-), spider navy (-), striae
(-)
Auskultasi Bising usus positif normal
Perkusi Timpani pada seluruh region abdomen, perkusi limpa pekak
Palpasi Supel, teraba massa, nyeri tekan (+), hepar teraba, lien teraba
pada Schufner 3 ,ginjal tak teraba

Genitalia dan RT Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Superior Inferior

Pembesaran kel. Limfe axilla -/- -/-
Pembesaran kel. Limfe inguinal -/- -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Petechie -/- -/-
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan +/+ +/+
Tonus N/N N/N
Clubbing finger -/- -/-
Palmar eritem -/- -/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI 2 – 10– 15
RUTIN 5 DIFF
Hemoglobin : 10.2 (gr/dL)
Hematokrit : 30.0 (%)
Eritrosit : 3.04 (/mm3)
Trombosit : 224 (/mm3)
Lekosit : 22.0 (/mm3)
Netrofil : 78.0 (%)
Limfosit : 12.8 (%)
Monosit : 6.4 (%)
Eosinofil : 0.7 (%)
Basofil : 0.5(%)
MCH : 33.6 (Pg)
MCHC : 34.0 (gr/dL)
MCV : 98.7 (fL)
RDW : 25.4 (%)
MPV : 10.7 (fL)
PDW : 11.3 (fL)

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 5
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

KIMIA DAEAH 6-10-15

Ureum : 48.3 (mg/dL)
Kreatinin : 1.3 (mg/dL)
Albumin : 2.3 g/dL
SGOT : 216 U/L
SGPT : 78 U/L

IMUNOLOGI 6-10-15
HBsAg : Positif
Cut Off : 0,086
Absorbans : >3,00

RONTGEN THORAX 2-10-15

Cor : Besar sulit dinilai
Pulmo : Kesuraman di basal paru, diafragma sinus kanan tumpul
KESAN : Efusi pleura kanan massif

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 6
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

EKG 2-10-15

Frekuensi denyut jantung : Takikardi 113x/menit

Irama denyut jantung : Normal

Axis Jantung : Normoaxis

Gelombang P : 0.04detik

Interval P-R : 0.16 detik

Kompleks QRS : 0.04 detik

Interval Q-T : Normal

Segmen S-T : Isoelektrik

Gelombang T : T inverted di V1,V2,V3

Kesimpulan : Takikardi

Iskemik anteroseptal

USG ABDOMEN 6-10-15

KESAN :

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 7
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

- Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar ±9
cm)
- Gambaran ascites bermakna

PROBLEM AKTIF

1. Efusi pleura dextra

2. Hipoalbuminemia
3. Anemia Normositik Normokrom
4. Asites,oedem tungkai
5. Melena
6. Hepatoma

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Efusi pleura dextra

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 8
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

Assessment
Mencari etiologi : -Hipoalbuminemia (Penurunan tekanan osmotik plasma oleh karena
penurunan sintesis protein plasma karena hepatoma  Efusi pleura)

-Sirosis dengan asites (Hipoalubuminemia  Penurunan tekanan

osmotik plasma oleh karena penurunan sintesis protein plasma karena
hepatoma  Efusi pleura )

 IP Dx : Pemeriksaan fisik, Thorakosintesis

Tx : Thorakosintesis

Mx : Keluhan subjektif. dan TTV, Foto thorax

Ex : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan

komplikasi

Problem 2 : Hipoalbumin

 Assessment

Mencari etiologi : Gangguan hepar (Hepatoma)  sintesis albumin menurun

IP Dx : Pemeriksaan albumin

Tx : Diet tinggi protein

Mx : Keluhan subjektif. dan TTV, Pemeriksaan protein total, albumin,

SGPT, SGOT, ureum,kreatinin

Ex : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan

komplikasi

Problem 3 : Anemia Normositik Normokrom

 Assessment

Mencari etiologi : Perdarahan ( HT Porta  Varises esophagus  Perdarahan Anemia)

Penyakit kronik/ keganasan (Hepatoma  Menekan pembentukan sel

darah merah di susum tulang )

 IP Dx : Hapusan darah tepi, Hitung retikulosit

Tx : Pengobati penyakit yang mendasari (Melena)

Mx : Keluhan subjektif. dan TTV, Pemeriksaan Hemoglobin, Retikulosit

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 9
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

Ex : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan

komplikasi

Problem 4 : Asites, Oedem tungkai

 Assessment

Mencari etiologi : Hipertensi porta

 Vasodilatasi arteriol splanikus Tekanan intrakapiler dan

koefisien filtrasi meningkat,Pembentukan cairan limfe
lebih banyak dari aliran balik  Asites
 Vasodilatasi arteriol splanikus Volume efektif darah arteri
menurunAktivasi ADH, system simpatis, RAAS
Retensi air dan garam  Asites

Hipoalbumin ( Penurunan tekanan osmotic plasma oleh karena

penurunan sintesis protein plasma karena hepatoma Asites dan Oedem
tungkai)

Mencari komplikasi : Peritonitis bakterial

 IP Dx : Pungsi diagnostik, cek Natrium

Tx : Tirah baring, Diet rendah garam ringan, 40-60 meq/hari, Diuretik

(Furosemid 40mg dan Spirinolakron 1x 100mg), Antibiotik (Ceftriaxone
1x2gr)

Mx : Keluhan subjektif. dan TTV, Albumin serum, Bilirubin total, Bilirubin

direk, Ureum, Kreatinin, Protein total,Na, K

Ex : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan

komplikasi

Problem 5 : Melena

 Assessment

Mencari etiologi : Hepatitis B  Sirosis  HT Porta  Varises esophagus  Melena

Mencari komplikasi : Anemia

 IP Dx : Endoskopi, Barium kontras esofagus

Tx : Propanolol 1x10 mg

Mx : Keluhan subjektif. dan TTV, Hemoglobin, Hematokrit

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 10
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

Ex : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan

komplikasi

Problem 6 : Hepatoma

 Assessment

Mencari etiologi : Hepatitis B Sirosis Hepatoma

Mencari komplikasi : Asites, Varises esophagus, Koma hepatik

 IP Dx : Pemeriksaan petanda tumor (AFP), Biopsi hati

Tx : Terapi bedah (reseksi hepatic, transplantasi hati), Aminofusin hepar,

Propanolol 1x10mg

Mx : Keluhan subjektif. dan TTV, Albumin, bilirubin direk-indirek-total

Ex : Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi pasien, penyakit pasien dan

komplikasi

RINGKASAN

Seorang laki-laki berusia 58 tahun datang dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan terus menerus dan
tidak berkurang dengan perubahan posisi.Pasien mengeluhkan mengalami,merasakan kemeng pada
perut kanan atas. Pasien mengatakan 1 bulan SMRS perutnya makin membesar dan sering terasa
kembung disertai dengan mual. Nafsu makan pasien menurun dan pasien selalu merasa lemas. Selain
itu pasien mengatakan kedua kakinya bengkak 1 minggu SMRS. Riwayat buang air besar berdarah
diakui pasien

 Pada pemeriksaan fisik mata : CA+/+, SI +/+

 Pada pemeriksaan fisik paru : Palpasi stem fremitus melemah pada paru kanan dan kuat pada
paru kiri; Perkusi redup di paru kanan dan sonor di paru kiri; Auskultasi suara dasar
vesikuler,melemah pada paru kanan
 Pada pemeriksaan fisik abdomen : Inspeksi tampak perut membuncit; Perkusi perkusi limpa
pekak; Palpasi supel, teraba massa, nyeri tekan (+), hepar teraba, lien teraba pada Schufner 3
,ginjal tak teraba

 Pada pemeriksaan foto thorax ditemukan pasien mengalami Efusi Pleura Dextra dan
Kardiomegali
KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 11
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

 Pemeriksaan kimia darah ditemukan pasien hipoalbuminemia (Albumin 2.3 g/dL)

 Pada pemeriksaan lab darah rutin ditemukan pasien mengalami anemia (Hb 10.2 g/dL)

 Pemeriksaan imunologi HbsAg (+)

 Pada pemeriksaan USG abdomen ditemukan: Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul
multiple di lobus dextra hepar ( terbesar ±9 cm), Gambaran ascites bermakna

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal 4 Oktober 2015

S: Sesak, nyeri perut,perut terasa kembung, tidak nafsu makan, mual

O:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang,
Compos mentis

TTV : TD 140/80 mmHg

Nadi 110 x/menit
Pernapasan 24x/menit
Suhu :36,7 0

A: Efusi Pleura kanan, Hepatoma, Anemia

P:
Tatalaksana :
 Infus RL 20 tpm
 Furosemid ekstra 1x1 amp
 Ceftriaxone 1x2gr
 Metoklopramid 2 x ½
 Furosemid
 Propanolol 1x10mg
 Antasid syrup 3x1
 Aminofusin hepar
 Spirinolakton 100mg 1-0-0
 Curcuma 3x1

Senin 4 Oktober 2015

S: Sesak, nyeri perut,perut terasa kembung, tidak nafsu makan, mual

O:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang,
Compos mentis

TTV : TD 120/80 mmHg

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 12
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

Nadi 100 x/menit

Pernapasan 24x/menit
Suhu :36 0

A: Efusi pleura kanan, Hepatoma, Anemia

P:
Tatalaksana :
 Infus RL 20 tpm
 Furosemid ekstra 1x1 amp
 Ceftriaxone 1x2gr
 Metoklopramid 2 x ½
 Furosemid
 Propanolol 1x10mg
 Aminofusin hepar
 Antasid syrup 3x10-0
 Aminofusin hepar
 Spirinolakton 100mg 1-0-0
 Curcuma 3x1

Selasa 5 Oktober 2015

S: Sesak, nyeri perut,perut terasa kembung, tidak nafsu makan, mual

O:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang,
Compos mentis

TTV : TD 100/70 mmHg

Nadi 100 x/menit
Pernapasan 24x/menit
Suhu :36 0

A: Hepatoma, Efusi Pleura, Anemia

P:
Tatalaksana :
 Infus RL 20 tpm
 Furosemid ekstra 1x1 amp
 Ceftriaxone 1x2gr
 Metoklopramid 2 x ½
 Furosemid
 Propanolol 1x10mg
 Antasid syrup 3x10-0
 Aminofusin hepar

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 13
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

 Spirinolakton 100mg 1-0-0

 Curcuma 3x1

Rabu 6 Oktober 2015

S: Sesak, nyeri perut,perut terasa kembung, tidak nafsu makan, mual

O:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang,
Compos mentis

TTV : TD 100/60 mmHg

Nadi 100 x/menit
Pernapasan 24x/menit
Suhu :36 0

Hasil konsul dokter paru :

Pada penderita yang TS konsulkan kami dapatkan Efusi pleura dextra
Saran  Koreksi albumin
Rencana pungsi pleura

USG Abdomen :

- Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul multiple di lobus dextra hepar ( terbesar
±9 cm).
- Gambaran ascites bermakna

Inunologi : HBsAg +

A: Efusi pleura kanan, Hepatoma, Anemia

P:
Tatalaksana :
 Infus RL 20 tpm
 Furosemid ekstra 1x1 amp
 Ceftriaxone 1x2gr
 MetoklopramiD 2 x ½
 Furosemid
 Propanolol 1x10mg
 Antasid syrup 3x10-0
 Aminofusin hepar
 Spirinolakton 100mg 1-0-0
 Curcuma 3x1

Kamis 7 Oktober 2015

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 14
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

S: Sesak, nyeri perut,perut terasa kembung, tidak nafsu makan, mual

16.00 Pasien sesak nafas, terpasang O2, KU lemah

16.10 Penurunan kesadaran SpO2 66%, Nadi 99x/menit
16.15 Pupil melebar SpO2 -, Nadi -, TD –
Pasien meninggal

ALUR PIKIR

Sesak Kemeng perut kanan atas

Foto Thorax: Efusi Pleura Dextra Masif USG : Gambaran hepatomegali ±18 cm dengan nodul

multiple di lobus dextra hepar ( terbesar ±9 cm)

Gambaran ascites bermakna

Lab : Hb = 10.2 BAB Darah Hepatoma Asites Lab : Hipoalbuminemia

MCH 33.6 pg Oedem tungkai

An. Normositik Normokrom Nafsu makan menurun

Lemas

ALUR KETERKAITAN MASALAH

Kemeng perut kanan atas Melena

Hepatoma Anemia Normositik Normokrom

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 15
RSUD KUDUS
 Fauzia Latifah S 406148140

USG Abdomen

Asites Hipoalbuminemia

Oedem tungkai

Efusi pleura dextra

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 31 AGUSTUS – 7 NOVEMBER 2015 Page 16
RSUD KUDUS