141

ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY ”M” DENGAN POST OP MIOMA UTERI HARI II

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYECH YUSUF

TANGGAL 19 JANUARI 2010

No Register : 188578

Tgl MRS : 17 januari 2010, jam : 11.00 wita

Tgl Operasi : 18 januari 2010, Jam : 08.30 Wita

Tgl Pengkajian : 19 januari2010, Jam : 14.15 Wita

Pengkaji : Hilmiah

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / suami

Nama : Ny “M” / Tn”B”

Umur : 49 tahun / 51 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan :S D / SMP

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Bone

B. Data Biologis / fisiologis

1. Keluhan utama : Nyeri pada luka operasi

2. Riwayat Keluhan Utama:

- Klien dioperasi tanggal 18 januari2010 jam 08.30 WITA

 142

- Mulai timbulnya keluhan sejak post operasi

- Sifat keluhan hilang timbul

- Lokasi keluhan daerah sekitar abdomen

- Factor predisposisi luka post operasi

- Usaha klien untuk mengatasi nyeri yaitu dengan istirahat.

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Klien tidak pernah menderita penyakit hipertensi, jantung, DM, hepatitis

maupun penyakit menular lainnya.

2. Tidak ada riwayat operasi sebelumnya

3. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan dan alcohol

4. Tidak ada riwayat alergi

D. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Ibu operasi yang pertama kali

2. Ibu di operasi tanggal 18 januari 2010 jam 08.30 Wita

3. Ibu di operasi karena adanya massa di uterus

E. Riwayat Reproduksi

1. Menarche : 14 tahun

2. Siklus Haid : 28 – 30 hari

3. Lamanya : 7 hari

4. Disminorhoe : ada, waktu pertama haid

F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan Nutrisi

Kebiasaan : - Menu makanan nasi dan lauk pauk

 143

- Frekuensi 3 xsehari

- Nafsu makan baik

- Kebutuhan minum 6 – 7 gelas perhari

Setelah operasi : Tidak ada perubahan

2. Kebutuhan Eliminasi

Kebiasaan : - frekuensi BAK 4 – 5 kali perhari

- Warna kuning jernih

- Bau amoniak

- Frekuensi BAB 1 kali sehari

- Konsistensi padat

Setelah operasi : Kateter masih terpasang setelah operasi dan setelah keluar

dari ICU.

3. Personal Hygiene

Kebiasaan : - Mandi 2 x sehari dengan mengguanakan sabun mandi

- Sikat gigi 2x sehari

- Keramas 3 x seminggu

- Mengganti pakaian tiap habis mandi

Setelah operasi : Klien tidak dapat mandi sendiri

4. Kebutuhan Istirahat / Tidur

Kebiasaan : - Tidur siang jam 13.00 – 15.00 WITA

- Tidur malam jam 22.00 – 05.00 WITA

Setelah operasi : Klien dapat tidur apabila tidak nyeri pada luka bekas operasi.

G. Data psikologis dan Spritual

 144

1. Klien menerima keadaannya dan setelah operasi ini klien berharap agar cepat

sembuh

2. Pola interaksi dalam keluarga baik

3. Ibu selalu berdoa untuk kesembuhannya

4. Ibu menjalankan shalat 5 waktu

H. Pemeriksaan Fisik

1. KU ibu baik

2. Kesadaran komposmentis

3. TTV:

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x / menit

P :20 x / menit

S : 36OC

4. Kepala Nampak bersih, rambut hitam dan ikal, tidak ada benjolan, tidak ada

nyeri tekan dan rambut tidak rontok.

5. Pada mata, konjungtiva merah muda dan sclera putih tidak ikterus.

6. Wajah tidak tampak oedem, ekspresi wajah tampak meringis terutama jika

bergerak.

7. Hidung, simetris kiri dan kanan dan secret tidak ada

8. Mulut dan gigi tampak bersih, tidak ada caries dan sariawan

9. Leher, tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan vena jugularis

10. Payudara, simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan dan putting susu

terbentuk
 145

11. Abdomen, tampak luka bekas operasi yang tertutup dengan kasa steril

12. Genitalia tampak bersih dan personal hygiene bersih

13. Tungkai simetris kiri dan kanan, tidak ada oedem dan varises

14. Pengobatan:

- Cefadroxil 3 x 500 mg

- Metrodinazol 3 x 500 mg

- Asam mefenamat 3 x 500 mg

- SF 1 x 1

- OBH syr 3 x 1sdm

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Post Op Mioma Uteri Hari II

Ds : Klien di operasi tanggal 18 Januari 2010 jam 08.30 Wita

Do : - Pada status klien, klien di operasi tanggal 18 Januari 2010 jam 08.30 Wita

- Pengkajian dilakukan tanggal 19 Januari 2010 jam 14.15 Wita

- Ibu di operasi karena adanya massa pada uterus

- Tampak luka operasi tertutup dengan kasa steril pada abdomen.

Analisa dan Interpretasi Data:

Dari tanggal operasi sampai dengan tanggal pengkajian, ibu dalam keadaan

post operasi hari kedua dan memerlukan perawatan, pengawasan karena kondisi ibu

belum baik.

Masalah Aktual:

1. Nyeri pada luka bekas operasi

 146

Ds : - Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi

- Ibu mengatakan sakitnya hilang timbul

Do : - Ekspresi wajah ibu tampak meringis terutama jika bergerak

- Tampak luka operasi tertutup kasa steril pada abdomen

Analisa dan Interpretasi Data:

Terputusnya kontinuitas jaringan akan melepaskan hormone vasilator yang

merangsang saraf perifer ke hipotalamus sehingga terjadi feedback ke dalam tubuh

melalui efferent yang menimbulkan suatu rangsangan yang dipersepsikan sebagai

nyeri.

2. Aktivitas terganggu /gangguan mobilisasi

Ds : ibu mengeluh nyeri pada bekas operasi

Do : - Ekspresi wajah tampak meringis terutama jika bergerak

- Ibu tidak dapat beraktivitas

- Tampak luka bekas operasi yang tertutup dengan kasa steril pada abdomen

Analisa dan Interpretasi Data:

Adanya pengobatan dan perawatan pada ibu yang didukung oleh kondisi ibu

yang masih lemah dan juga disertai nyeri di daerah operasi menyebabkan ibu tidak

dapat melaukan aktivitas sehari-hari.

LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah Potensial : terjadi infeksi luka bekas operasi

Ds : Ibu mengeluh nyeri setelah operasi

Do : - Tampak luka bekas operasi yang tertutup dengan kasa steril pada abdomen

- Tampak luka masih basah

 147

- Ekspresi wajah ibu tampak kesakitan

- TTV, TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36OC

Analisa dan Interpretsi Data:

Perlukaan karena adanya operasi dan luka bekas operasi yang masih basah

merupakan jalan masuknya kuman pathogen ke dalam tubuh klien sehingga

menimbulkan infeksi.

LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Post OP Mioma Uteri Hari II

Tujuan : Post Op berlangsung normal

Kriteria : - KU ibu baik

- Tanda-tanda Vital normal

o TD : Sistole :90-130 mmHg, Diastole : 60-90 mmHg

o Nadi : 80-100 x/menit

o Pernapasan: 16-24 x/menit

o Suhu : 36,5-37,2 °C

Intervensi tanggal 19 Januari 2010 jam 14.15 Wita

1. Observasi KU ibu
 148

Rasional:

Untuk mengetahui KU ibu dan sebagai petunjuk untuk melakukan pengawasan dan

perawatan.

2. Ukur TTV

Rasional:

Untuk mengetahui TTV dalam batas normal dan sebagai penuntun untuk

melakukan tindakan selanjutnya.

3. Kaji intake dan output

Rasional:

Untuk mengetahui apakah intake sebanding dengan output.

Masalah Aktual:

1. Nyeri luka bekas operasi

Tujuan : Nyeri berkurang / hilang

Kriteria : - Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

- Ekspresi wajah ibu tenang

- Ibu tidak mengeluh nyeri

Intervensi tanggal 19 Januari 2010 jam 14.15 Wita

a. Jelaskan penyebab timbulnya nyeri

Rasional:

Agar ibu dapat mengerti penyebab nyeri yang dirasakannya

b. Kaji tingkat nyeri

Rasional:

Untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh ibu

 149

c. Anjurkan ibu untuk rileks dengan mengalihkan perhatian

Rasional:

Dengan rileks ibu dapat melupakan nyeri yang dirasakannya.

d. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik

Rasional:

Analgetik adalah zat yang dapat menghambat atau mengurangi rasa nyeri.

2. Aktivitas terganggu / gangguan mobilisasi

Tujuan : kebutuhan aktivitas dapat terpenuhi

Kriteria: - Ibu dapat melakukan aktivitas secara bertahap

-Kebutuhan pemenuhan diri terpenuhi secara mandiri

Intervensi tanggal 19 Januari 2010 jam 14.15 Wita

a. Kaji tingkat kebutuhan ibu

Rasional:

Untuk menpermudah menentukan interaksi yang dapat memenuhi kebutuhan

pasien

b. Bantu pasien dalam hal memenuhi kebutuhannya

Rasional:

Agar kebutuhan pasien dapat terpenuhi

c. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien

Rasional:

Untuk memudahkan pasien menjangkau sendiri alat-alat yang dibutuhkan.

d. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan pasien

Rasional:
 150

Agar pasien merasa diperhatikan oleh keluarga

e. Berikan motivasi dan latihan pada pasien supaya pasien dapat memenuhi

kebutuhannya

Rasional:

Agar pasien diperhatikan dan menambah semangat.

Masalah Potensial:

Diagnosa : Infeksi luka operasi

Tujuan : Infeksi tidak terjadi dalam proses perawatan

Kriteria : - Tidak ada tanda-tanda infeksi

- Luka operasi harus tetap bersih dan sembuh

- Wajah ibu tidak meringis

- Suhu tetap normal

Intervensi tanggal 19 Januari 2010 jam 14.15 Wita

1. Kaji tanda-tanda infeksi

Rasional:

Memudahkan dalam melakukan tindakan selanjutnya

2. Observasi TTV

Rasional:

TTV merupakan salah satu indicator untuk melakukan tindakan selanjutnya.

3. Lakukan cuci tangan sebelum / sesudah tindakan perawatan secara aseptic

Rasional:

Dapat mengurangi timbulnya mikroorganisme yang pathogen penyebab infeksi

 151

4. Rawat luka secara steril dan GV 2 x sehari

Rasional:

Mencegah timbulnya kuman pathogen yang menyebabkan infeksi

5. Kolaborasi pemberian antibiotika sesuai instruksi dokter

Rasional:

Antibiotika berguna untuk membunuh atau memberantas bibit penyakit yang

masuk kedalam tubuh sehingga infeksi dapat dicegah.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 19 Januari 2010 jam 14.15 Wita

1. Mengobservasi KU ibu

Hasil: - Ibu masih berbaring ditempat tidur dengan wajah meringis

- Kesadaran composmentis

2. Mengobservasi TTV

Hasil:

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit

P : 20 x/menit

N : 36OC

3. Mengkaji intake dan output

4. Jelaskan penyebab timbulnya nyeri

Hasil : Klien dapat mengerti dan menerima penyebab timbulnya nyeri

5. Mengkaji tingkat nyeri

 152

Hasil: Nyeri tingkat sedang

6. Menganjurkan ibu untuk rileks dengan mengalihkan perhatian

Hasil: Pasien rileks dengan cara pasien berinteraksi dengan keluarganya

7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik

Hasil: Pemberian asam mefenamat 3 x500 mg

8. Mengkaji tingkat kebutuhan ibu

9. Membantu pasien dalam hal memenuhi kebutuhannya

10. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien

11. Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan pasien

Hasil: Keluarga membantu klien dalam memberikan ibu makan dan minum

12. Memberikan motivasi dan latihan pada pasien supaya pasien dapat memenuhi

kebutuhannya

13. Mengkaji tanda-tanda infeksi

Hasil: Tanda-tanda infeksi tak Nampak, tapi ibu mengeluh nyeri luka bekas operasi

14. Merawat luka secara steril dan GV 2 x sehari

15. Kolaborasi pemberian antibiotika sesuai instruksi dokter

Hasil: Pemberian cefadroxil 3 x 500 mg dan metronidazol 3 x 500 mg

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 19 Januari 2010 jam 14.15 Wita

1. Post Operasi berlangsung normal

2. KU dan TTV dalam batas normal

3. Nyeri berkurang ditandai dengan:

4. Ekspresi wajah klien tidak meringis

 153

5. Klien dapat senyum dan berkomunikasi dengan baik

6. Klien dapat beraktivitas / mobilisasi bertahap

7. Keluarga dapat dilibatkan dalam pemenuhan kebutuhan pasien

8. Tanda-tanda infeksi tidak di temukan

 154

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN GSR

PADA NY ”M” DENGAN POST OP MIOMA UTERI HARI II

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYECH YUSUF

TANGGAL 19 JANUARI 2010

No Register : 188578

Tgl MRS : 17 januari 2010, jam : 11.00 wita

Tgl Operasi : 18 januari 2010, Jam : 08.30 Wita

Tgl Pengkajian : 19 januari2010, Jam : 14.15 Wita

Pengkaji : Hilmiah

IDENTITAS KLIEN / SUAMI

Nama : Ny “M” / Tn”B”

Umur : 49 tahun / 51 tahun

Nikah / lamanya : 1 x / ± 26 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan :SD/ SMP

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Bone

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu di operasi tanggal 18 Januari 2010, Jam 08.30 Wita

2. Ibu mengeluh nyeri pada perut bekas operasi

 155

3. Ibu mengeluh sakitnya hilang timbul

4. Ibu mengeluh mulai timbul nyeri sejak post operasi

5. Ibu tidak pernah menderita hipertensi, DM, jantung, hepatitis maupun penyakit

menular lainnya.

6. Ibu tidak memiliki riwayat ketergantungan obat-obatan dan alkohol

OBJEKTIF (O)

1. Pada status klien, di operasi tanggal 18 Januari 2010, Jam 08.30 Wita

2. Pengkajian dilakukan tanggal 19 Januari 2010, Jam 14.15 Wita

3. Ibu di operasi karena adanya massa di uterus

4. Tampak luka bekas operasi yang tertutup dengan kasa steril pada abdomen

5. Ekspresi wajah ibu tampak meringis jika bergerak

6. Ibu tidak dapat beraktivitas

7. Tampak luka masih basah

8. TTV:

TD : 120/80 mmHg

N : 80 kalipermenit

P : 20 kalipermenit

S : 36OC

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Post Op Mioma Uteri Hari II

Masalah Aktual : Nyeri pada luka bekas operasi

Aktivitas terganggu / gangguan mobilisasi

 156

Masalah Potensial : Infeksi luka bekas operasi

PLANNING (P)

Tanggal 19 Januari 2010, Jam 14.15 Wita

1. Mengobservasi KU ibu

Hasil: - Ibu masih berbaring ditempat tidur dengan wajah meringis

- Kesadaran composmentis

2. Mengobservasi TTV

Hasil:

TD : 120/80 mmHg

N : 80 kalipermenit

P : 20 kalipermenit

S : 36OC

3. Mengkaji intake dan output

4. Jelaskan penyebab timbulnya nyeri

Hasil : Klien dapat mengerti dan menerima penyebab timbulnya nyeri

5. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil: Nyeri tingkat sedang

6. Menganjurkan ibu untuk rileks dengan mengalihkan perhatian

Hasil: Pasien rileks dengan cara pasien berinteraksi dengan keluarganya

7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik

Hasil: Pemberian asam mefenamat 3 x500 mg

8. Mengkaji tingkat kebutuhan ibu

9. Membantu pasien dalam hal memenuhi kebutuhannya

 157

10. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien

11. Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan pasien

Hasil: Keluarga membantu klien dalam memberikan ibu makan dan minum

12. Memberikan motivasi dan latihan pada pasien supaya pasien dapat memenuhi

kebutuhannya

13. Mengkaji tanda-tanda infeksi

Hasil: Tanda-tanda infeksi tak Nampak, tapi ibu mengeluh nyeri luka bekas

operasi

14. Merawat luka secara steril dan GV 2 x sehari

15. Kolaborasi pemberian antibiotika sesuai instruksi dokter

Hasil: Pemberian cefadroxil 3 x 500 mg dan metronidazol 3 x 500 mg