FORMAT LAPORAN KASUS OK/IBS

POLTEKKES MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

(DALAM BENTUK NARASI)
Pengkajian pre-operatif:
A. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Alamat :
No. Register :
Tanggal Pengkajian :

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

1. Alasan Dirawat :

2. Keluhan utama saat dikaji ;

C. Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat Penyakit Sekarang :

2. Riwayat Sakit Sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan keluarga

D. Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan Umum :

2. Tanda-tanda vital :

3. Head To Too
a. Kepala :

b. Rambut :

c. Mata :

d. Hidung :

e. Telinga :

f. Mulut dan gigi :

g. Leher :

h. Thorax :

i. Abdomen :

j. Alat kelamin luar :

k. Anus :

l. Extremitas :

m. Integumen :
E. Psikososial

F. Spritual :

G. Pemeriksaan Penunjang :
Hasil laboratorium :

Radiologi :

Lain-lain :

ANALISA DATA

Nama Klien :
Ruang :
Register :

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

Diagnosa Keperawatan :
1.
2.
3.
RENCANA KEPERAWATAN

DX. KEP TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL

TINDAKAN KEPERAWATAN

DX. KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

EVALUASI

DX. KEP TGL/JAM EVALUASI PARAF

S
O
A
P
 PENGKAJIAN INTRA OPERATIF

Jenis Operasi :
Tanggal :
Pre Medikasi :
Jenis Anestesi :
Golongan Operasi :
Ronde :
Urgensi Operasi :
Waktu Operasi :
Operator :
Lain-lain :

Persiapan Operasi
Alat-alat :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Perjalanan Operasi (bentuk deskriptif sampai dipindahkan ke RR):
1.
2.
3.
4.
Data tambahan lain:

ANALISA DATA
Nama Klien :
Ruang :
Register :

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

Diagnosa Keperawatan :
1.
2.
3.
RENCANA KEPERAWATAN

DX. KEP TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL

TINDAKAN KEPERAWATAN

DX. KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

EVALUASI
DX. KEP TGL/JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
 PENGKAJIAN PEMULIHAN PASCA OPERASI
Nama Klien :
Ruang :
Jam/tanggal :

1. Keadaan Umum ; ……………………………….TTV =

2. Body System:
a. Breathing :

b. Kardiovaskuler :

c. Persyarafan :

d. Eliminasi urine :

e. Muskuloskeletal :

f. Sistem digestif :

g. Integumen :

ANALISA DATA

Nama Klien :
Ruang :
Register :

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

Diagnosa Keperawatan :
1.
2.
RENCANA KEPERAWATAN

DX. KEP TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL

TINDAKAN KEPERAWATAN

DX. KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

EVALUASI

DX. KEP TGL/JAM EVALUASI (SOAP) PARAF