FORMAT IMPLANT / IUD

TANGGAL KUNJUNGAN :
NAMA PASIEN :
ALAMAT :
UMUR :
NAMA SUAMI :
NOMOR BPJS :
JENIS PELAYANAN : 1. IUD 2. IMPLANT
JUMLAH ANAK HIDUP 1. LAKI-LAKI :
2. PEREMPUAN :
STATUS PESERTA KB :
TANGGAL LAHIR ANAK TERKECIL :
CARA KB TERAKHIR :
TANGGAL KB TERAKHIR :
KEADAAN UMUM :
HAMIL/DIDUGA HAMIL YA /TIDAK
SAKIT KUNING YA /TIDAK
PENDARAHAN PERVAGINAM YA /TIDAK
TUMOR YA /TIDAK
IMS/HIV/AIDS YA /TIDAK
POSISI RAHIM YA /TIDAK
TANDA-TANDA RADAANG YA /TIDAK
TUMOR/KEGANASAN GINEKOLOGI YA //TIDAK
TANDA-TANDA DIABETES YA /TIDAK
KELAINAN PEMBEKUAN DARAH YA /TIDAK
BIAYA
NAMA PETUGAS :