PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS……………………..

SURAT KETERANGAN

Yang bertandan tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:

Nama :

Umur :

Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal ……………………………….saya nyatakan Bebas Dari

Gejala Seperti Influensa.

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

………………..tanggal…………………

Dokter Yang Memeriksa,

…………………………..