Keterangan :
1.Dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk sekolah, kota/kab dan Provinsi.
2.Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.
Proktor Pengawas
Jumlah Peserta yang Seharusnya Hadir : _____ orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : _____ orang
Jumlah Peserta Hadir : _____ orang
( (
) )
NIP. NIP.