TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

03-09-2020 asep
03-09-2020 ijah
03-09-2020 isum
03-09-2020 minah
03-09-2020 urip
03-09-2020 adi
03-09-2020 rokayah
03-09-2020 nurhayati
03-09-2020 pipih
03-09-2020 ramilah
03-09-2020 idah
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

02-04-1967 LAKI-LAKI Jawa_Barat

08-09-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-10-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-06-1969 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-17-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-12-1968 LAKI-LAKI Jawa_Barat
28-07-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
23-08-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-12-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
24-17-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-09-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Cianjur kaliastana

Kab. Cianjur kaliastana
Kab. Cianjur kaliastana
Kab. Cianjur kaliastana
Kab. Cianjur kaliastana
Kab. Cianjur kaliastana
Kab. Cianjur kaliastana
Kab. Cianjur kaliastana
Kab. Cianjur kaliastana
Kab. Cianjur kaliastana
Kab. Cianjur kaliastana
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK
YA

YA
YA
YA
YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK YA TIDAK 100

TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
YA TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
YA YA 140
151
140
150
160
YA 160
YA 210
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

70 160 50 88 20
60 158 49 85 65
90 165 60 92
90 159 55 81
80 160 55 65
80 161 57 83
80 158 62 75
80 165 70 75
90 158 50 81
90 161 60 78
100 85 78 96
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA
YA YA

YA YA YA
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK