SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M. Adam Isa Putra

Tempat/Tgl Lahir : Balikpapan, 06 Juni 2002
No. KTP/NIK KK : 6471050606020005 / 6471051307020001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jend. Sudirman RT. 08 NO. 10
No. Telepon/HP : 08115401795

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/taruni pada
Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang Tahun Akademik 2020/2021;
2. Bersedia dikeluarkan secara tidak hormat apabila terbukti melakukan pemalsuan
identitas/dokumen persyaratan pendaftaran serta siap menjalani proses hukum
yang berlaku;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara
dan/atau hamil dan/atau melahirkan serta bersedia tidak menikah selama masa
pendidikan pada Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang;
4. Bersedia mentaati segala peraturan pada penerimaan taruna/taruni Politeknik Ilmu
Pelayaran Semarang;
5. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara
lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan
(perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dll), melakukan tindakan asusila
atau penyimpangan seksual;
6. Bersedia menanggung pembiayaan sesuai dengan ketentuan Perundangan yang
berlaku;
7. Bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan jika dikemudian hari saat menjalani
pendidikan dan pelatihan pada Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang Taruna/Taruni
tidak sanggup lagi melanjutkan pendidikan dan pelatihan terkait permasalahan
kesehatan jasmani maupun rohani;

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka Saya sanggup ditindak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

.............. ,............................. 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

( Nama Lengkap ) ( Nama lengkap)

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 5 BALIKPAPAN
Alamat : Jl. Mulawarman No.65, Kel. Lamaru, Kec. Balikpapan Timur, Kota Balikpapan
Telp/Fax (0542) 790767, Web : http://smkn5bpn.sch.id, Email smkn5bpn@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No. 422/151/SMKN5/TU/VII/2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mohammad Arifin,S.Pi.,M.Pd
NIP : 19730323 200604 1 020
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMK NEGERI 5 Balikpapan

Menyatakan bahwa Program Studi Sekolah Menengah Kejuruan yang yang diikuti
oleh :
Nama : Muhamad Adam Isa Putra
Nomor Induk Siswa : 17-01-4656
Sekolah : SMK NEGERI 5 Balikpapan
Program Studi : Teknik Perkapalan

Telah setara atau sesuai dengan Perdirjen Dikdasmen No. 06/D.D5/KK/2018

tanggal 7 Juni 2018 Tentang Spektrum Keahlian Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK)/ Madrasyah Aliyah Kejuruan (MAK):

Bidang Keahlian : Teknologi dan Rekayasa

Program Keahlian : Teknik Perkapalan
Kompetensi Keahlian : Teknik Pemesinan Kapal

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Sekolah,

Mohammad Arifin,S.Pi.,M.Pd
NIP. 19730323 200604 1 020

Keterangan: Surat keterangan ini hanya diperuntukan bagi lulusan SMK yang nama Program Studinya
belum disesuaikan dengan Perdirjen Dikdasmen No. 06/D.D5/KK/2018 tanggal 7 Juni 2018 Tentang
Spektrum Keahlian Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)/ Madrasyah Aliyah Kejuruan (MAK) .