PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT:
TANGGAL DIRAWAT:
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. Y Tanggal Pengkajian /jam: 08-3-2021/18.00
Umur : 44 th
No. RM : -
Alamat : Jambesari
Pekerjaan: -
Informan: Keluarga Klien

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami gangguan jiwa sudah
hampir 23 tahun, keluarga klien mengatakan awal kejadiannya pada umur 17
tahun yaitu klien mengalami demam hampir 1 minggu, klien sudah di bawa
ke RSSA tetapi setelah dibawa ke RSSA klien mulai berbicara sendiri, klien
mempunyai saudara yang mengalami gangguan jiwa, keluarga klien
mengurung klien di sebuah kamar karena takut klien kabur kemana-mana,
klien mandi sehari sekali yaitu di seka oleh keluarga didalam kamar, makan
3-4 kali sehari

Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
(√ ) ya ( ) tidak
 Bila ya jelaskan: sakit sejak 23 tahun yang lalu sampai sekarang
2. Pengobatan sebelumnya
( )Berhasil (√)Kurang Berhasil ( )Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
( )ya (√ )tidak
Bila ya
jelaskan____________________________________________________
_______________
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Trauma Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi
Aniaya fisik - - -
Aniaya seksual - - -
Penolakan - - -
Kekerasan dalam - - -
keluarga
Tindakan kriminal - - -

1. Kesan Kepribadian klien:

( ) extrovert (√ ) introvert ( ) lain-lain:__________________
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
(√ ) ya ( )tidak
 Hubungan keluarga: keluarga klien mengatakan ada saudara yang
mengalami gangguan jiwa
 Gejala: demam selama 1 minggu, sudah di bawa ke RSSA
selama 1 bulan, bicara dan tertawa sendiri, marah-marah, sulit
tidur, malas mandi, makan kurang nafsu makan.
 Riwayat Pengobatan/ perawatan: Pasien belum pernah dirawat di
rumah sakit selama mengalami gangguan jiwa.
Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan diri
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
(√ )tidak rapi (√ )penggunaan pakaian tidak sesuai (√ )Cara berpakaian
tidak seperti biasanya
 Jelaskan : keluarga klien mengatakan cara berpakaian klien tidak
seperti biasanya, klien tampak tidak rapi, rambut acak-acakkan, baju yang
dipakai kotor dan bau badan tidak sedap.
Diagnosa Keperawatan: defisit perawatan diri
2. Kesadaran
 Kwantitatif / penurunan kesadaran
( )compos mentis ( √)apatis/ sedasi ( ) somnolensia
( )sopor ( )subkoma ( ) koma
 Kwalitatif
( ) tidak berubah ( √ ) berubah
( ) meninggi ( ) gangguan tidur
Sebutkan:
( ) hipnosa ( ) disosiasi
Sebutkan:
2. Disorientasi
( √ ) waktu ( √ ) tempat ( ) orang
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan:
3. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
( ) hipokinesia, hipoaktivitas (√) sub stupor
Katatonik:
( ) katalepsi ( ) flexibilitas serea
Peningkatan:
( ) hiperkinesia, hiperaktivitas ( ) gaduh gelisah
katatonik:
( ) TIK ( )grimase ( ) tremor ( )gagap
( ) stereotipi ( )mannarism ( ) katalepsi ( ) akhopraxia
( ) command automatism ( ) atomatisma( )nagativisme ( )reaksi
Konversi:
( )verbigerasi ( )berjalan kaku/ rigit
( )kompulsif ( )lain2
 Sebutkan:
4. Afek/ Emosi
( )adequat ( )tumpul (√)dangkal/ datar
(√)labil ( )inadequat ( )anhedonia
(√)marasa kesepian ( )eforia ( ) ambivalen
(√)apatis ( )marah ( )depresif/ sedih
( ) cemas: ( )ringan ( )sedang
( )berat ( )panik
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:
5. Persepsi
( √ )halusinasi ( ) ilusi ( )depersonalisasi ( )derealisasi
Macam Halusinasi
( √ )pendengaran ( √ )penglihatan ( ) perabaan
( )pengecapan ( )penghidu/ pembauan ( )lain-lain,
sebutkan:
Jelaskan: keluarga Klien mengatakan seperti ada bisikan yang mengajak
dia berbicara, dan tertawa.
Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensori (Halusinasi)
6. Proses Pikir
 Arus Pikir
( ) koheren ( )inkoheren ( ) asosiasi longgar
( )fligt of ideas ( ) blocking (√) pengulangan
pembicaraan/persevarasi
( )tangansial ( )sirkumstansiality ( )logorea
( )neologisme ( ) bicara lambat ( )bicara cepat
( ) irelevansi ( )main kata-kata ( ) afasi
( ) assosiasi bunyi ( )lain-lain
Sebutkan:
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan: -
 Isi Pikir
 ( )obsesif ( )ekstasi ( )fantasi
( )bunuh diri ( )ideas of reference (√)pikiran magis
( )alienasi ( )isolaso sosial ( )rendah diri
( )preokupasi ( )pesimisme ( )fobia
sebutkan:
( )waham : sebutkan jenisnya
( )agama ( )somatik, hipokondrik ( )kebesaran
( )curiga ( )nihilistik ( )sisip pikir
( ) siar pikir ( )kontrol pikir ( )kejaran
( ) dosa

Jelaskan :

Masalah keperawatan:

 Bentuk Pikir
( ) realistik ( ) nonrealistik
( ) autistik ( )dereistik
7. Memori
( ) gangguan daya ingat jangka panjang
( ) gangguan daya ingat jangka pendek
( √ ) gangguan daya ingat saat ini
( )amnesia,
sebutkan.........................
( ) paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
( ) hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:
8. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
( ) mudah beralih
( √ ) tidak mampu berkonsentrasi
 ( √ )tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

9. Kemampuan Penilaian
( ) gangguan ringan
( ) gangguan bermakna

Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan:
10. Daya Tilik Diri/ Insight
( ) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
11. Interaksi selama Wawancara
( )bermusuhan ( )tidak kooperatif
( )mudah tersinggung ( )kontak mata kurang
( )defensif ( )curiga

Jelaskan :
Masalah keperawatan:
VI. FISIK
1. Keadaan umum
Composmentis
2. Tanda vital: TD: N: S: P:

3. Ukur: TB: BB: ( ) turun ( ) naik

4. Keluhan fisik: (√ ) tidak ( ) ya

jelaskan...............................
 Masalah keperawatan : -
5. Pemeriksaan fisik:
Keadaan klien cukup, pakaian terlihat tidak rapi, rambut tidak rapi/acak-
acakan, pendengaran baik, pandangan kemana-mana atau tidak fokus.
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Konsep diri
a. Citra tubuh:
b. Identitas:
c. Peran:
d. Ideal diri:
e. Harga diri:
2. Genogram

3. Hubungan sosial
a. Hubungan terdekat:
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga paling dekat yaitu ibu
klien.
b. Peran serta dalam masyarakat/kelompok:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengikuti
kegiatan apapun di masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah berinteraksi
dengan tetangga.
Masalah keperawatan:
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien beragama islam, sebelum
sakit klien juga memiliki kegiatan mengaji dan sholat.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya:
Tidak ada
 c. Kegiatan ibadah:
Keluarga klien mengatakan jika sekarang klien tidak pernah
melakukan ibadah/sholat.
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
5. Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama : tidak tentu
Tidur malam lama : tidak tentu
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : tidak tentu
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total lain-lain
Jelaskan: keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah
menggunakan atau tidak pernah minum obat apapun.
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
8. Aktivitas didalam Rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Aktivitas diluar Rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
 Jelaskan : klien tidak pernah keluar dari kamar ataupun
rumah, karena keluarga takut kalau klien hilang.
Masalah keperawatan :
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri sendiri
Lainnya: Lainnya : menyendiri

Masalah keperawatan:
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan:
Keluarga klien mengatakan pasien tidak pernah bersosialisasi dengan
orang lain kecuali dengan kelauarga terdekat saja.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan:
Keluarga klien mengatakan jika klien keluar rumah takut hilang, dan
takut jika keluar nanti membuat resah tetangga.
3. Masalah dengan pendidikan, uraikan:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tamat SD.
4. Masalah dengan pekerjaan, uraikan:
Keluarga klien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaan
karena klien tidak pernah bekerja atau tidak bekerja.
5. Masalah dengan perumahan, uraikan:
Keluarga klien mengatakan tidak ada masalah dengan kondisi
rumahnya
6. Masalah dengan ekonomi, uraikan:
Keluarga klien mengatakan untuk masalah ekonomi masih kurang
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan:
Keluarga klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan
kesehatan.
8. Masalah lainnya, uraikan:
 Tidak ada
Masalah keperawatan:
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Masalah keperawatan:
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik: Defisit Perawatan Diri
Terapi medik: tidak ada

ANALISA DATA
N DATA DX ETIOLOGI
O KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan
diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX KEP KRITERIA HASIL INTERVENSI
SDKI SLKI SIKI
1. Defisit perawatan Setelah dilakukan
diri tindakan keperawatan
1x24 jam diharapkan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO IMPLEMENTASI EVALUASI