LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BANDUNG

NOMOR : 33 TAHUN 2010

TANGGAL : 09 AGUSTUS 2010
TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN
BANDUNG NOMOR 16 TAHUN 2009 TENTANG TATA BANGUNAN

A. RUANG BEBAS SUTT DAN SUTET

B. JARAK BEBAS ANTAR MASSA BANGUNAN DALAM TAPAK
1. Apabila kedua massa bangunan mempunyai dinding berjendeal/transparan, maka
jarak bebas minimum = YA + YB

2. Apabila salah satu massa bangunan berdinding massif/tanpa jendela dan massa
bangunan lainnya berdinding transparan, maka jarak bebas minimum = 0,5 YA + YB

3. Apabila kedua massa berdinding massif, maka jarak bebas = 0,5 YA + 0,5 YB

4. Apabila nilai jarak GSB-GSJ kurang dari Y, maka untuk :

 Ketinggian bangunan 4 (empat) lapis : Jarak bebas minimum bidang terluar massa
bangunan GSJ=Yn
 Ketinggian bangunan 4 (empat) lapis : Jarak bebas minimum bidang massa terluar
massa bangunan GSJ=nilai GSB
5. Apabila dari denah lantai dasar suatu massa bangunan sampai dengan denah lantai
tertinggi membentuk bidang vertical (yang lurus), maka jarak bebas minimum diberi
reduksi sebesar 10% (sepuluh persen) dari ketentuannya.

6. Apabila suatu masa bangunan denahnya membentuk huruf U dan atau huru H
(dengan lekukan), bila kedalaman lekukan melebih Y, maka massa bangunan tersebut
dianggap dua massa bangunan dan antara kedua massa tersebut lebar minimum
lekukan = Y

7. Jarak antara massa bangunan dengan pagar, diatur sebagai berikut :

 Jarak bebas = Y/2, bila dindingnya massif dan peruntukan lahan di sebelahnya
bukan perubahan
 Jarak bebas = Y, bila dipersyaratkan di atas tidak dapat dipenuhi.
 Jarak bebas = Y/2, bila sudut bangunan membentuk sudut minimum 300 dengan
bidang pagar dan peruntukan disebelahnya bukan perumahan, dinding bangunan
diperkenankan tidak massif.
C. PARKIR

Standar Penyediaan Parkir

No Penggunaan Standar 1 Petak Parkir

1. Pertokoan Per 60 m2 lantai bruto
2. Perkantoran Per 100 m2 lantai bruto
3. Hiburan Per 20 m2 lantai bruto
4. Rumah Makan Per 20 m2 lantai bruto
5. Bioskop Per 10 m2 lantai bruto
6. Olahraga Per 100 m2 lantai bruto
7. Serbaguna Per 10 m2 lantai bruto
8. Lainnya Per 60 m2 lantai bruto

D. FORMULIR IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

 KARTU KENDALI PENERBITAN IZIN

Nama Pemohon : …………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………..
Peruntukan : …………………………………………………………………..
Lokasi : …………………………………………………………………..

TANGGAL TANGGAL
JANGKWA
NO URAIAN PENERIMAAN SELESAI PARAF
WAKTU
BERKAS BERKAS

1. Loket Pendaftaran

Kepala Sub Bidang

2. Pendataan dan
Pendaftaran Perijinan

Kepala Sub Bidang

3. Pengolahan dan
Penerbitan Perijinan

4. Dinas Teknis

Kepala Bidang
5.
Perizinan

6. Kepala Badan

Registrasi dan
7.
Pengarsipan
 Formulir :
PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Mendirikan/Merubah Bangunan/Merubah Fungsi Bangunan
PEMERINTAH Fungsi : Hunian/Usaha/Sosial Budaya/Keagamaan
KABUPATEN Halaman : 1/2
BANDUNG

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bapak Bupati Bandung
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Melalui
Mendirikan Bangunan/ Merubah Kepala Badan Penanaman Modal
Bangunan/Merubah Fungsi Bangunan dan Perijinan
di
Soreang

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………………………………………………
Bertindak atas nama : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk : Mendirikan Bangunan/Merubah
Bangunan/Merubah Fungsi Bangunan.

1. Lokasi Bangunan
a. Kampung : …………………………………………………………………………………………
b. Desa/Kel : …………………………………………………………………………………………
c. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………
d. Lokasi Terletak di Jalan : …………………………………………………………………………………………

2. Tanah
a. Luas Tanah
b. Status Hak Atas Tanah
c. Nama Pemilik Tanah
d. Batas-batas tanah
- Sebelah Timur
- Sebelah Selatan
- Sebelah Barat
- Sebelah Utara
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
:
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………

3. Rencana Peruntukan Bangunan : ……………………………………………………………………………………

4. Jumlah Lantai Bangunan : …………………………………………………………………………………………

5. Rencan Luas Lantai Bangunan :

2
a. Luas Bangunan Bawah : ……………………………M
2
b. Luas Bangunan Tingkat : ……………………………M
2
c. Luas Bangunan Pelengkap/Penunjang : ……………………………M
6. Izin Mendirikan Bangunan Lama/Bangunan yang telah ada :
Nomor : …………………………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………………………

7. Jenis Struktur dan Kontruksi Bangunan :

a. Pondasi : …………………………………………………………………………………………
b. Rangka Bangunan : …………………………………………………………………………………………
c. Penutup Lantai : …………………………………………………………………………………………
d. Dinding : …………………………………………………………………………………………
e. Kuda-kuda : …………………………………………………………………………………………
f. Rangka Atap : …………………………………………………………………………………………
g. Penutup Atap : …………………………………………………………………………………………

8. Lampiran Permohonan IMB ini :

a. Dokumen Rencana Teknis Bangunan;
b. Persetujuan/Rekomendasi dari Instansi terkait;
c. Surat Pernyataan Kebenaran Data Kelengkapan Permohonan IMB;
d. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematahi Persyaratan Teknis Pendirian Bangunan;
e. Surat PErnyataan Perencana;
f. Lain-lain : ……………………..

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana
ketentuan yang berlaku.

…………………………, 20 …..

Pemohon
Materai
Rp. 6.000

…………………………….
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………….. tahun dua ribu ……………., berdasarkan
Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2009 tentang Tata Bangunan dan Peraturan Bupati Bandung Nomor ……..
2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2009 tentang Tata Bangunan, telah
datang dan melakukan pemeriksaan di tempat terhadap bangunan/rencana bangunan, milik :
……………………………….. yang terletak di :
Persil : …………………………………..
RT/RW : …………………………………..
Desa : …………………………………..
Kecamatan : …………………………………..

Adapun kegiatan pemeriksaan meliputi :

1. Pemeriksaan Bangunan/Rencana Bangunan :
- Kondisi Tanah : Siap pakai/Perlu Pematangan (Pengurugan)
- Status Kepemilikan : Hak Milik/HGB/HGU/Hak Pakai/Sewa
2
- Luas Tanah : …………………………..M
2
- Luas Bangunan/Rencana Bangunan : …………………………..M
- Koefisien Dasar Bangunan (KDB)/BCR : …………………………..%
- Sempadan Pagar dan Sempadan Bangunan ……………….M dan ……….M
2. Tanah dimaksud berbatasan dengan :
Sebelah Utara : …………………………………………………………………………………………
Sebelah Selatan : …………………………………………………………………………………………
Sebelah Barat : …………………………………………………………………………………………
Sebelah Timur : …………………………………………………………………………………………

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
a. Dilarang melakukan kegiatan pembangunan sebelum memiliki Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
b. Bangunan/Rencana Bangunan pada pelaksanaannya wajib mengikuti ketentuan yang ada pada gambar
yang terlampir dalam Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
c. Ketentuan tinggi pagar bagian depan/muka sampai dengan garis muka bangunan, hanya diizinkan 1,2 (satu
koma dua) meter dari permukaan tanah yang tidak tembus pandang, sedangkan sisanya harus dibuat
tembus pandang;
d. Pada halaman/tanah yang masih kosong, agar ditanami pohon pelindung untuk penghijauan;
e. Sumur resapan yang ada, harus dipelihara agar air dapat menyerap ke dalam tanah;
f. Dalam pelaksanaan pembangunan harus senantiasa menjaga ketertiban umum, kebersihan dan tetap
menjaga kelestarian lingkungan.
g. ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan ini dibuat untuk dijadikan bahan proses permohonan Izin
Mendirikan Bangunan (IMB).

Menyetujui Yang memeriksa :

Pemilik/Pemohon 1. Petugas Dinas Perumahan, Penataan Ruang dan
Kebersihan;

(……………………………..) (………………………)
NIP.

2. Petugas Badan Penanaman Modal dan Perijinan

(………………………)
NIP.
 SURAT PENYATAAN PEMOHON

PEMERINTAH
KABUPATEN
BANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa keterangan / data yang saya berikan / lampirkan guna
melengkapi persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) :

Fungsi Bangunan : ………………………………………………….

Jenis Bangunan : ………………………………………………….
Lokasi Bangunan : ………………………………………………….
Luas Bangunan : ………………………………………………….

Adalah benar dan sesuai dengan aslinya, apabila pada keterangan / data tersebut
terdapat hal yang tidak benar / keliru, maka saya bersedia menanggung risiko sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.

…………………………, 20 …..

Pemohon
Materai
Rp. 6.000

…………………………….
 SURAT PENYATAAN KESANGGUPAN
MEMATUHI PERSYARATAN TEKNIS BANGUNAN

PEMERINTAH
KABUPATEN
BANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Fungsi Bangunan : ………………………………………………….
Lokasi Bangunan : ………………………………………………….
a. Kampung : ………………………………
b. Desa/Kel : ………………………………
c. Kecamatan : ………………………………
d. Lokasi Terletak di Jalan : ………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi persyaratan ketentuan teknis
pendirian bangunan sesuai dengan Standar Nasional Indonesia (SNI) dan Peraturan Daerah
Nomor 16 Tahun 2009 tentang Tata Bangunan serta syarat-syarat ketentuan pendirian
bangunan sebagaimana tercantum dalam Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Apabila dalam pelaksanaan pendirian bangunan tersebut terjadi sesuatu yang
diakibatkan oleh kelalaian dan atau penyimpangan dari persyaratan teknis pendirian
bangunan yang telah ditentukan, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan
secara hukum.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

…………………………, 20 …..

Pemohon
Materai
Rp. 6.000

(…………………………….)
 SURAT PENYATAAN PERENCANA

PEMERINTAH
KABUPATEN
BANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Nomor Sertifikat Keahlian : ………………………………………………….
Nomor Izin Bekerja Perencana : ………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya telah merencanakan/penggambaran untuk pembangunan :

1. Fungsi Bangunan : ………………………………………………….
2. Lokasi :
a. Kampung : ………………………………
b. Desa/Kel : ………………………………
c. Kecamatan : ………………………………
d. Lokasi Terletak di Jalan : ………………………………

Dengan kegiatan perencana antara lain berupa :

a. Pra Rencana
b. Rencana
c. Perhitungan-perhitungan kontruksi
d. Penggambaran

Dalam rangka memenuhi ketentuan-ketentuan teknis bangunan yang tercantum dalam

Standar Nasional Indonesia (SNI) dan Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2009 tentang Tata
Bangunan di Kabupaten Bandung.
Terhadap rencana-renacna gambar yang saya buat, saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan kebenarannya dan bias dijadikan pedoman pelaksaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………, …..

Mengetahui/Setuju:
Pemilik Bangunan Pemohon
Materai
Rp. 6.000

(…………………………………) (…………………………….)
 SURAT PENYATAAN TETANGGA

PEMERINTAH
KABUPATEN
BANDUNG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini penduduk/masyarakat RT. ……. RW ………….
Kampung ………….. Desa/Kel …………………….. Kecamatan ……………………..
Kabupaten Bandung, yang tinggal disekitar Bangunan Fungsi Hunian / Usaha / Sosial
Budaya / Keagamaan *), Milik ………………………… yang didirikan atas tanah …………….
Dengan ini menyatakan Tidak Berkeberatan atas didirikannya bangunan tersebut asal saja
memenuhi syarat-syarat dan ketentuan peraturan yang berlaku.

No Nama Tanda Tangan Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15
Keterangan : *) Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai.

Mengetahui :
Kepala Desa/Kel Ketua RW Ketua RT
…………………….. …………………….. ……………………..

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)

 Formulir :
PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PEMERINTAH Bangunan Reklame / Tower Telekomunikasi

KABUPATEN
BANDUNG

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bapak Bupati Bandung
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Melalui
(IMB) Kepala Badan Penanaman Modal
dan Perijinan
di
Soreang

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………………………………………………
Bertindak atas nama : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk : Mendirikan Bangunan/Merubah
Bangunan/Merubah Fungsi Bangunan.

1. Lokasi Bangunan
a. Kampung : …………………………………………………………………………………………
b. Desa/Kel : …………………………………………………………………………………………
c. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………
d. Lokasi Terletak di Jalan : …………………………………………………………………………………………

2. Tanah
a. Luas Tanah
b. Status Hak Atas Tanah
c. Nama Pemilik Tanah
d. Batas-batas tanah
- Sebelah Timur
- Sebelah Selatan
- Sebelah Barat
- Sebelah Utara
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
:
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………

3. Rencan Bangunan :
2
a. Tinggi Bangunan : ……………………………M
2
b. Ukuran : ……………………………M
2
c. Luas Bangunan Pelengkap/Penunjang : ……………………………M

4. Izin Mendirikan Bangunan Lama/Bangunan yang telah ada :

Nomor : …………………………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………………………
5. Jenis Struktur dan Kontruksi Bangunan :
a. Pondasi : …………………………………………………………………………………………
b. Rangka Bangunan : …………………………………………………………………………………………

6. Lampiran Permohonan IMB ini :

a. Dokumen Rencana Teknis Bangunan;
b. Persetujuan/Rekomendasi dari Instansi terkait;
c. Surat Pernyataan Kebenaran Data Kelengkapan Permohonan IMB;
d. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematahi Persyaratan Teknis Pendirian Bangunan;
e. Surat Pernyataan Perencana;
f. Lain-lain : ……………………..

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana
ketentuan yang berlaku.

…………………………, 20 …..

Pemohon
Materai
Rp. 6.000

…………………………….
 SURAT PENYATAAN PEMOHON

PEMERINTAH
KABUPATEN
BANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa keterangan / data yang saya berikan / lampirkan guna
melengkapi persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) :

Fungsi Bangunan : ………………………………………………….

Tinggi Bangunan : ………………………………………………….
Ukuran : ………………………………………………….
Luas Bangunan Pelengkap / Penunjang : ………………………………………………….

Adalah benar dan sesuai dengan aslinya, apabila pada keterangan / data tersebut
terdapat hal yang tidak benar / keliru, maka saya bersedia menanggung risiko sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.

…………………………, 20 …..

Pemohon
Materai
Rp. 6.000

…………………………….
 SURAT PENYATAAN KESANGGUPAN
MEMATUHI PERSYARATAN TEKNIS BANGUNAN

PEMERINTAH
KABUPATEN
BANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Jenis Bangunan : ………………………………………………….
Lokasi Bangunan : ………………………………………………….
a. Kampung : ………………………………
b. Desa/Kel : ………………………………
c. Kecamatan : ………………………………
d. Lokasi Terletak di Jalan : ………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi persyaratan ketentuan teknis
pendirian bangunan sesuai dengan Standar Nasional Indonesia (SNI) dan Peraturan Daerah
Nomor 16 Tahun 2009 tentang Tata Bangunan serta syarat-syarat ketentuan pendirian
bangunan sebagaimana tercantum dalam Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Apabila dalam pelaksanaan pendirian bangunan tersebut terjadi sesuatu yang
diakibatkan oleh kelalaian dan atau penyimpangan dari persyaratan teknis pendirian
bangunan yang telah ditentukan, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan
secara hukum.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

…………………………, ..…..
Yang membuat pernyataan
Pemohon
Materai
Rp. 6.000

(…………………………….)
 SURAT PENYATAAN PERENCANA

PEMERINTAH
KABUPATEN
BANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Nomor Sertifikat Keahlian : ………………………………………………….
Nomor Izin Bekerja Perencana : ………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya telah merencanakan/penggambaran untuk pembangunan :

1. Jenis Bangunan : ………………………………………………….
2. Lokasi :
a. Kampung : ………………………………
b. Desa/Kel : ………………………………
c. Kecamatan : ………………………………
d. Lokasi Terletak di Jalan : ………………………………

Dengan kegiatan perencana antara lain berupa :

a. Pra Rencana
b. Rencana
c. Perhitungan-perhitungan kontruksi
d. Penggambaran

Dalam rangka memenuhi ketentuan-ketentuan teknis bangunan yang tercantum dalam

Standar Nasional Indonesia (SNI) dan Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2009 tentang Tata
Bangunan di Kabupaten Bandung.
Terhadap rencana-renacna gambar yang saya buat, saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan kebenarannya dan bias dijadikan pedoman pelaksaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………, …..
Yang membuat pernyataan
Mengetahui/Setuju:
Pemilik Bangunan Pemohon
Materai
Rp. 6.000

(…………………………………) (…………………………….)
 SURAT PENYATAAN TETANGGA

PEMERINTAH
KABUPATEN
BANDUNG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini penduduk/masyarakat RT. ……. RW ………….
Kampung ………….. Desa/Kel …………………….. Kecamatan ……………………..
Kabupaten Bandung, yang tinggal disekitar Bangunan Reklame / Tower Telekomunikasi*),
Milik ………………………… yang didirikan atas tanah …………….
Dengan ini menyatakan Tidak Berkeberatan atas didirikannya bangunan tersebut asal saja
memenuhi syarat-syarat dan ketentuan peraturan yang berlaku.

No Nama Tanda Tangan Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15
Keterangan : *) Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai.

Mengetahui :
Kepala Desa/Kel Ketua RW Ketua RT
…………………….. …………………….. ……………………..

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)

 TANDATERIMA PERMOHONAN / BERKAS IZIN

Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Izin : ………………………………………………………………………………………………………..
Lokasi : ………………………………………………………………………………………………………..

Soreang, 20……
Petugas Penerima,

(……………………………..)
Catatan : Tanda penerimaan permohonan / berkas ini
Bukan Merupakan Bukti Izin

TANDATERIMA PERMOHONAN / BERKAS IZIN

Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Izin : ………………………………………………………………………………………………………..
Lokasi : ………………………………………………………………………………………………………..

Soreang, 20……
Petugas Penerima,

(……………………………..)
Catatan : Tanda penerimaan permohonan / berkas ini
Bukan Merupakan Bukti Izin

BUPATI BANDUNG

OBAR SOBARNA