SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pemegang KTP No. :
- Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama :
Pekerjaan :
Pemegang KTP No. :
Alamat :
e-mail :
NPWP :

Nama :
Pekerjaan :
Pemegang KTP No. :
Alamat :
- Penerima Kuasa.
----------------------------------------------- K H U S U S ------------------------------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa :
mengurus Permohonan Balik Nama Sertipikat :
Atas sebidang tanah Hak Nomor : , yang terletak di Propinsi , Kota, Kecamatan, Kelurahan,
seluas m2 (meter persegi), setempat dikenal sebagai.

Untuk keperluan tersebut di atas Penerima Kuasa berhak dan berwenang untuk menghadap
kepada pejabat/instansi yang berwenang, memberikan keterangan keterangan, mengisi dan
menandatangani surat/formulir/tanda terima, menyerahkan/memberikan berkas/akta jual beli,
melakukan pembayaran pembayaran, menerima dan/atau mengambil hasilnya
(Sertipikat/tanda bukti Hak) yang telah didaftarkan oleh Kantor Pertanahan dengan
memberikan tanda terimanya, dan singkatnya Penerima Kuasa berhak untuk melakukan
tindakan tindakan apapun yang dianggap perlu dan berguna demi terlaksananya kuasa
tersebut di atas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batam,
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,