BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan keperawatan dilakukan terhadap Tn. S dari pengkajian thypoid di

RSUD dr. H. Soewondo Kendal pada tanggal 15 sampai dengan 18 April 2011.

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan tanggal 15 April 2011 dengan hasil sebagai

berikut:

1. BIODATA

Pasien bernama Tn.S, umur 48 tahun, beragama islam, tinggal di

Brangsong, pasien masuk RS sejak tanggal 15 April 2011 dengan no

register 26.06.73. Tn.S dirawat di RS dengan diagnosa medis Thypoid.

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Klien mengatakan badannya panas.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Klien dibawa kerumah sakit pada tanggal 15 April 2011 dengan

keluhan panas 3 hari, perut sakit, mual, klien pusing, saat berdiri

pandangan gelap, tetapi sebelunmya klien dibawa kerumahsakit klien

priksa ke dokter dan dinyatakan klien sakit thypoid.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Klien tidak pernah mengalami penyakit thypoid dan klien mengatakan

kalau klien baru pertama dirawat di rumahsakit. Apabila klien sakit

klien hanya priksa ke dokter terdekat.

35
 d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit thypoid

sebelumnya, dalam keluarga juga tidak terdapat penyakit keturunan

seperti diabetes melitus, hipertensi, atau penyakit lainnya.

3. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan sebelum sakit klien kurang istirahat dan makan

terlambat, katika klien makan klien tidak cucitangan. Sehingga klien

sakit, ketika klien sakit klien priksa ke dokter terdekat. klien mencegah

agar tidak sakit dengan istirahat yang cukup dan makan teratur, ketika

ada keluhan tentang kesehatan, klien segera kepelayanan kesehatan

seperti dokter terdekat atau puskesmas.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Klien makan 3 kali sehari, dengan sayur, lauk dan nasi. Selama sakit

klien nafsu makan menurun, jika makan klien langsung mual, dan

hanya mau makan beberapa sendok saja.

Klien minum dalam sehari 7-8 (1400-1600 cc) gelas air putih dalam

sehari sebelum klien sakit. Saat klien sakit hanya minum 2-3 (200-600

cc) gelas air minum: air putih dan air teh.

c. Pola eliminasi

1) Pola BAB

Sebelum sakit klien BAB 1 x sehari. Saat klien sakit klien tidak

mengalami kesulitan BAB, BAB 1 x sehari, konsistensi feses

lunak, konsistensi, warna kuning, bau khas.

36
 2) Pola BAK

Sebelum sakit klien BAK 4-5 kali kuning jernih kira-kira sekali

buang air urin satu gelas (200 cc) dan selama sakit frekuensi klien

BAK menjadi 2-3 kali warna kuning matang setiap buang air urin

400-600 cc.

d. Pola aktivitas dan latihan

Kegiatan klien merupakan petani dan setiap hari klien berkebun.

Selama sakit klien tampak lemas dan hanya berbaring ditempat tidur

dengan mobilisasi minimal.

e. Pola Istirahat dan Tidur

Saat klien sehat tidur malam 5 – 8 jam dan klien jarang tidur siang.

Saat sakit tidur 7 -9 jam dan tidur siang 1- 2 jam.

f. Pola persepsi sensori dan kognitif

Klien tidak mengeluh nyeri.

g. Pola hubungan dengan orang lain

Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam berhubungan dengan

orang sekitar lingkungannya. Orang terdapat dengan klien adalah

kakak dan keluarga merupakan sistem pendukung dari klien.

h. Pola reproduksi dan seksual

Klien mengatakan klien merupakan laki-laki klien sudah mempunyai

istri tetapi sudah meninggal dan klien mempunyai anak 1 (laki-laki).

37
 i. Persepsi klien dan konsep diri

Klien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat sembuh dan keluar dari

rumahsakit, agar bisa kumpul dengan keluarganya. Saat di kaji klien

mengatakan memikirkan penyakitnya. Sebelum dirawat di rumahsakit

status klien adalah kepala rumah tangga. Harapan klien, klien tidak

panas dan badan tidak lemas lagi, agar bisa melakukan aktivitas lagi.

j. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan saat klien mempunyai masalah klien menyelesaikan

dengan keluarganya dan dalam melakukan pengambilan keputusan

klien diabantu anak dan kakaknya.

k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

Klien mengatakan beragama islam, klien menyerahkan sesuatu kepada

Allah SWT, klien hanya dapat berusaha dan berdoa semoga agar cepat

diberi kesembuhan.

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Penampilan umum : lemas

b. Tingkat kesadaran : composmentis

c. Tanda-tanda vital

TD : 140/100 mmHg, Nadi : 76 x/menit, RR : 20 x /menit, S : 39°C

d. Pengukuran Antropometri

BB : 67 kg , TB : 172 cm , IMT :22,6

e. Kepala : mesosepal, bersih, tidak bau, tidak ada lesi

38
 Mata : isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera

tidak ikterik

Rambut : hitam, bersih, ikal tidak ada ketombe, tidak ada luka

Hidung : tidak ada polip, bersih, tidak ada rekret, tidak terdapat

nafas cuping hidung, tidak memakai oksigen

Telinga : tidak terdapat sekter, bersih, tidak terdapat pembengkakan

pada lubang telinga

Mulut : bersih, tidak bau, terdapat karies gigi, bibir kering dan

pecah-pecah, mukota kering, warna merah muda, tidak

terdapat sariawan dan tidak terdapat pembesaran tonsil.

f. Leher : Tidak terdapat kaku kuduk, tidak ada pembesaran tiroid,

tidak terdapat luka, tidak terpasang alat trakeostomi

g. Dada dan thoraks : dada Simetris, tidak terdapat luka jejas maupun

trauma tumpul

1. Paru-paru : Inspeksi pergerakan simetris kanan dan kiri,

pemeriksaan palpasi vokal fremitus sama kanan dan kiri,

pemeriksaan perkusi klien terdengar seluruh lapang paru sonor dan

pemeriksaan auskultasi klien tidak terdapat bunyi weezing.

2. Jantung : Inspeksi ictus cordis tampak, pemeriksaan perkusi redup,

pada pemeriksaan palpasi klien tidak terjadi pembesaran jantung

dan pemeriksaan auskultasi klien tidak terdapat bunyi jantung

tambahan.

39
 h. Abdomen Inspeksi tidak terdapat pembesaran pada perut kanan atas,

perkusi klien seluruh lapang abdomen tympani, palpasi tidak ada masa,

tidak ada nyeri tekan, auskultasi klien bising usus 10 x/menit.

i. Ekstremitas

Kulit dan kuku klien tidak terdapat sianosis, warna merah muda, tidak

terdapat edema, turgos baik, jari-jari utuh dan terdapat luka tusukan

jarum infuse, ditangan kanan klien yaitu RL 20 tetes per menit,

seluruh ekstremitas berfungsi dengan baik, terpasang infuse mulai

tanggal 15 April 2011, akral dingin, CRT (Cappillary refill time) 2

detik.

j. Kulit

Kulit klien terlihat bersih, warna kuning langsat, lembab, turgor baik,

tidak terdapat edema dan terdapat luka tusukan jarum suntik pada

tangan kanan klien.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboraturium

Tanggal 15 April 2011

Lekosit 3.0 x10³/ul (4.0-11.0), lymposit 0.9 x10³/ul (1.4 – 3.0),

monosit 0.3 x10³/ul (0.1 – 0.7 ), granulosit 1.8 x10³/ul (2.8 – 5.8),

eritrosit 4.55 x10³/ul (3.50 – 5.60), Hematokrit 40.4 %, AST (SGOT)

35 u/l (15-35), ALT (SGPT) 35 u/l (12-40), Widal : O :( 1/180), H

:( 1/180), A: (1/180)

40
b. Therapy

Klien terpasang Infuse RL 20 tetes per menit, injeksi Vicillin 3 x 1gr ,

injeksi Ranitidhin, 2 x 1 amp dan mendapat, Sanmol tab 3 x 500 mg

(tabl)

41
B. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI

Ds : Klien mengatakan Peningkatan suhu tubuh Infeksi Salmonella Thypi

badannya panas
kemudian dingin
Do: Kulit terlihat memerah,
palpasi panas S:
39°C, widal: O:
(1/180), H:(1/180),
A:(1/180).
Ds : Klien mengatakan Resiko kurang nutrisi Intake tidak adekuat
mual, tidak nafsu karena mual dan tidak
makan nafsu makan
Do: Klien hanya
menghabiskan 4-5
sendok, BB : 67 Kg
TB : 172 cm, HB :
15 g/dl, IMT :22,6

Ds : klien mengatakan Intoleransi aktivitas Keleman fisik

pusing dan saat
berdiri, pandangan
klien menjadi
gelap dan
badannya terasa
lemas
Do : Konjungtiva tidak
anemia, TD :
140/100 mmHg,
klien terlihat setiap
aktivitas diabantu
oleh keluarga

42
 DATA PROBLEM ETIOLOGI

Ds : klien mengatakan Resiko kurang cairan Pengeluaran cairan yang

minum dalam berlebihan intake
sehari 2-3 (400- menurun
600 cc)gelas air
putih dan air teh.
Do : Klien terlihat lemas,
turgor kulit baik, S :
39°C, CRT 2 detik,
akral dingin, TD :
140/100 mmHg, N :
76 x/ menit,
mukosa kering.

Ds : Klien mengatakan Kurangnya pengetahuan Kurang informasi

tidak tahu tentang tentang penyakitnya
penyakitnya .
Do : Klien antusias
bertanya
mengenai
penyakitnya .

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Peningkatan suhu tubuh b.d infeksi salmonella thypi ditandai dengan klien

mengatakan badannya panas kemudia dingin dan kulit terlihat memerah

palpasi kulit panas S : 39°C, widal : O : 1/180, H : 1/180, A : 1/180.

2. Resiko kurang nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak

adekuat karena mual dan tidak nafsu makan ditandai dengan klien

mengatakan mual, tidak nafsu makan dank lien hanya menghabiskan

makan 4-5 sendok BB : 67 Kg, TB : 172 cm, suhu : 39°C , TD : 140/100

mmHg, N : 76 x/menit, RR : 20 x/menit, HB : 15 g/dl, leukosit : 3.0 x

10³/ul eritrosit : 4.55 x106/ul, IMT :22,6.

43
 3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik ditandai dengan klien

mengatakan pusing dan saat berdiri pandangan klien gelap dan badannya

terasa lemas, konjugtiva anemis, TD : 140/100 mmHg, klien terlihat setiap

aktivitas dibantu oleh kelaurga.

4. Resiko kurang cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan yang

berlebihan, intake menurun ditandai dengan klien minum dalam sehari 2-3

gelas gelas air putih dan teh, klien terlihat lemas, turgoe kulit baik, S :

39°C.

5. Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang

informasi ditandai dengan klien mrngatakan tidak tahu tentang

penyakitnya, klien antusias bertanya tentang penyakitnya.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1. Peningkatan suhu tubuh berubungan dengan Infeksi Salmonella Thypi.

a. Intervensi keperawatan

1) Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan 2 x24 jam diharapkan

peningkatan suhu tubuh tidak terjadi lagi, ditandai denagn : suhu

tubuh 36°C, klien tidak merasakan panas dingin.

2) Intervensi

a) Observasi TTV tiap 4 jam sekali.

b) Lakukan kompres hangat di aksila dan lipatan paha.

44
 c) Batasi pengunjung .Anjurkan klien menggunakan pakaian tipis

dan menyerap kringat.

d) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang peningkatan

suhu tubuh.

e) Menganjurkan klien untuk banyak minum ± 2,5 liter/24 jam .

f) Kolaborasi untuk pemberian Parasetamol 500mg sesuai advis.

g) Kolaborasi pemberian antibiotik Vicillin 3 x 1gr

b. Implementasi dan evaluasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah

peningkatan suhu tubuh adalah memberikan kompres hangat pada

aksila dan kening klien, menganjurkan klien menggunakan pakaian

tipis dan menyerap kringat. Tindakan lainnya adalah menganjurkan

klien banyak minum ± 2,5 liter/24 jam, penulis juga melakukan

kolaborasi dengan memberi Paracetamol 500mg. Tindakan

keperawatan dilakukan sesuai tujuan yaitu 3 hari mulai tanggal 15-17

April 2011.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka selanjutnya

dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 18 April 2011. Evaluasi

diperoleh data subyektif klien mengatakan badannya tidak panas.

Sedangkan data objektif diperoleh data suhu : 37°C, TD : 110/60

mmHg, N :60x/menit, RR :20x/menit, ekstremitas dingin. Berdasarkan

data tersebut dapat di analisa bahwa masalah teratasi sehingga rencana

45
 berikutnya lanjutkan intervensi tentang mengobservasi tanda-tanda

vital setiap 3 x sehari.

2. Resiko kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh berubungan dengan intake

tidak adekuat karena mual dan tidak nafsu makan.

a. Intervensi keperawatan

1) Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

diharapkan nafsu makan klien meningkat dan tidak terjadi mual

ditandai dengan mual tidak terjadi lagi, makan yang diberikan dari

rumah sakit dihabiskan.

2) Intervensi

a. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang manfaat makanan atau

nutrisi.

b. Beri nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung banyak

serat, tidak merangsang dan dihidangkan saat masih hangat.

c. Beri makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.

d. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Ranitidin 2 x 1

amp.

b. Implementasi dan evaluasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi

masalah resiko kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh adalah

Memberikan nutrisi dengan diet lembek, tidak mengandung banyak

serat, tidak merangsang dan dihidangkan saat masih hangat, meliputi

46
 bubur, sayur sop, buah pepaya dll. Memberi makanan dalam porsi

kecil dan frekuensi sering. Tindakan lainnya adalah penulis juga

melakukan kolaborasi dengan memberikan injeksi Ranitidin. Tindakan

keperawatan dilakukan sesuai tujuan yaitu 3 hari mulai tanggal 15 – 17

April 2011.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka selanjutnya

dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 18 April 2011. Evaluasi

diperoleh data subjektif klien mengatakan perutnya masih terasa

penuh, klien masih mual, klien mau makan ½ porsi dari yang diberi

dari rumah sakit. Sedangkan data objektif diperoleh data klien makan

½ porsi yang telah diberikan. Berdasarkan data tersebut dapat dianalisa

bahwa masalah teratasi sebagian sehingga rencana berikutnya

memotivasi klien makan.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

a. Intervensi keperawatan

1) Tujuan dan kriteria hasil:

Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan klien dapat

memenuhi ADL secara mandiri, ditandai dengan: kebutuhan

personal klien terpenuhi, dapat melakukan gerakan yang

bermanfaat bagi tubuh, memenuhi aktivitas kegiatan sehari-hari

dengan teknik penghematan energi.

47
 2) Intervensi

a) Tingkatkan tirah baring /duduk.

b) Beri motivasi pada klien dan keluarga untuk melakukan

mobilisasi sebatas kemampuan (miring kanan, miring kiri).

c) Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas (makan, minum).

d) Berikan latihan mobilisasi secara bertahap sesudah demam

hilang.

b. Implementasi dan evaluasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah

intoleransi aktivitas adalah Memberikan motivasi pada klien dan

keluarga untuk melakukan mobilisasi sebatas kemampuan. Tindakan

lainnya adalah mengkaji kemampuan pasien dalam beraktivitas

(makan, minum ). Tindakan keperawatan dilakukan sesuai tujuan yaitu

3 hari mulai tanggal 15 – 17 April 2011.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka selanjutnya

dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 18 April 2011. Evaluasi

diperoleh data subyektif klien mengatakan pusingnya sudah berkurang,

klien kekamar mandi sendiri. Sedangkan data obyektif diperoleh data

TD :110 / 60 mmHg, N : 60 x /menit, RR : 20 x/menit, konjungtiva

tidak anemis, klien terlihat pucat. Berdasarkan data tersebut dapat

dianalisa bahwa masalah teratasi sebagian, sehingga rencana

berikutnya mengkaji kemampuan klien yang dimiliki saat ini.

48
4. Resiko kurang cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan yang

berlebihan, intake menurun.

a. Intervensi keperawatan

1) Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam,

diharapkan dapat mempertahankan keseimbangan cairan dengan

kriteria hasil : minum dalam sehari 7-8 (1400-1600 cc)gelas, turgor

kulit baik, Suhu tubuh : 36°C.

2) Intervensi

a) Berikan penjelasan tentang pentingnya kebutuhan cairan pada

klien dan keluarga.

b) Observasi pemasukan dan pengeluaran cairan.

c) Anjurkan klien untuk banyak minum kurang lebih 2,5 liter/24

jam.

d) Observasi kelancaran tetesan infuse.

e) Berikan cairan infus RL 20 tetes per menit.

f) Kolaborasi pemberian antiemetik.

b. Implementasi dan evaluasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi resiko

kurang cairan adalah : Mengobservasi pemasukan dan pengeluaran

cairan. Tindakan lainnya adalah mempertahankan cairan parentral RL

20 tetes per menit dengan mengganti yang baru ketika habis,

menganjurkan banyak minum, pemberian obat ranitidin 2 x 1 amp.

49
 Tindakan keperawatan dilakukan sesuai tujuan yaitu 2 hari mulai

tanggal 15 – 17 April 2011.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka selanjutnya

dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 18 April 2011. Evaluasi

diperoleh data subjektif klien mengatakan minum dalam sehari 5 gelas

air putih dan air teh. Sedangkan data objektif di peroleh data klien

terlihat tidak terlihat lemas, klien minum terlihat minum banyak,

turgor baik, S :36 °C. Berdasarkan data tersebut dapat dianalisa bahwa

masalah teratasi sebagian sehingga rencana berikutnya memonitor

kelancaran tetesan infus.

5. Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang

informasi

a. Intervensi keperawatan

1) Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

sehingga klien tahu tentang penyakitnya di tandai dengan klien

mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, klien terlihat antusias

bertanya tentang penyakitnya.

2) Intervensi

a) Kaji sejauh mana tingkat pengetahuan pasien tentang

penyakitnya.

b) Beri pendidikan kesehatan tentang penyakit dan perawatan

pasien.

50
 c) Beri kesempatan pasien dan keluarga pasien untuk bertanya

bila ada yang belum dimengerti.

d) Beri reinforcemen positif jika klien menjawab dengan tepat

b. Implementasi dan evaluasi

Tindakan keperawatan untuk mengatasi kurangnya pengetahuan

tentang penyakitnya adalah memberikan pendidikan kesehatan tentang

penyakit thypoid dan perawatan pasien. Tindakan lainya adalah

memberikan kesempatan pasien dan keluarga pasien untuk bertanya

bila ada yang belum dimengerti. Tindakan keperawatan dilakukan

sesuai tujuan yaitu 2 hari dari tanggal 16-17 April 2011.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka selanjutnya

dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 18 April 2011. Evaluasi di

peroleh data subjektif Sedangkan data objektifnya di peroleh data

klien sudah paham tentang penyakitnya. Berdasarkan data tersebut

dapat dianalisa bahwa masalah teratasi, sehingga hentikan intervensi.

51