POLRI DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KEBUMEN
SEKTOR GOMBONG
Jalan Kartini No 43 Gombong 54411
Gombong, April 2021

Nomor : B/ / IV / 2021 / Sek. Gb.

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Undangan Apel Siaga Pengamanan
PaskahTahun 2021 Kepada

Yth 1. Camat Gombong

2. Danramil Gombong
3. Kasat Pol PP (Pos
Gombong)
4. Ketua Bansher dan Anshor
Gombong
5. Ketua Kokam
Muhammadiyah Gombong

di

Gombong

1. Rujukan :
a. Undang-undang nomor 02 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia
b. Peraturan Kapolri nomor 23 tahun 2010 tentang Susunan Organisasi
dan Tata Kerja Kepolisian Negara Republik Indonesia Tingkat Resor
dan Sektor
c. Kirkat Sat Intelkam Polres Kebumen Nomor : R / Kirkat – 17 / III /
IPP.3.3 / 2021 / Intelkam tanggal 29 Maret 2021 tentang Peringatan
Wafatnya Isa Al Masih
d. Surat Tekegram Kapolres Kebumen nomor : ST / / Pam.3.2 / 2021
tanggal Maret 2021 tentang Apel Siaga dalam Rangka Peringatan
Wafatnya Isa Al Masih Tahun 2021

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, kepada tersebut alamat

dimohon kehadirannya dalam rangka Apel Pengamanan Peringatan
Wafatnya Isa Al Masih Tahun 2021 pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 01 April 2021
Waktu : Pukul 15.00 WIB
Tempat : Halaman Mapolsek Gombong
Catatan : - Tersebut alamat nomor 1 mengiktusertakan Kasi
Trantib
- Tersebut alamat nomor 2 mengikutsertakan 5 (lima)
anggotanya
- Tersebut alamat nomor 3 mengikutsertakan 5 (lima)
anggotanya
 /- Tersebut....
2

- Tersebut alamat nomor 4 mengikutsertakan 5 (lima)

anggotanya
- Tersebut alamat nomor 5 mengikutsertakan 5 (lima)
anggotanya
- Harap hadir dengan menggunakan masker dan
mematuhi protokol kesehatan .

3. Atas kehadiran dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GOMBONG

WILLY BUDIYANTO, S.H., M.H.

AKP NRP 74040670
 POLRI DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KEBUMEN
SEKTOR GOMBONG
Jalan Kartini No 43 Gombong 54411
Gombong, Maret 2020

Nomor : B/ / III / 2020 / Sek. Gb.

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Tata Cara Perizinan
Kegiatan Masyarakat Kepada

Yth ............................................
.............................................

di

Gombong

4. Rujukan :
a. Undang-undang nomor 02 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia
b. Peraturan Kapolri nomor 23 tahun 2010 tentang Susunan Organisasi
dan Tata Kerja Kepolisian Negara Republik Indonesia Tingkat Resor
dan Sektor
c. Kitab Undang-undang Hukum Pidana Pasal 510
d. Peraturan Pemerintah nomor 60 tahun 2017 tentang Tata Cara
Perizinan dan Pengawasan Kegiatan Keramaian Umum, Kegiatan
Masyarakat Lainnya, dan Pemberitahuan Kegiatan Politik
e. Petunjuk Lapangan Kapolri No. Pol / 02 / XII / 95 tentang perijinan dan
pemberitahuan kegiatan masyarakat
5. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, diberitahukan kepada
tersebut alamat bahwa Setiap penyelenggara kegiatan keramaian
umum dan kegiatan masyarakat lainnya yang dapat membahayakan
keamanan umum wajib memiliki Surat lzin.
6. Kegiatan yang memerlukan surat ijin keramaian adalah sebagai berikut :
a. Keramaian (hajatan, pentas seni dan budaya, turnamen olahraga,
Bazar, Pameran, peresmian dan acara keramaian lainnya)
b. Tontonan untuk umum (Hiburan Musik, Wayang, Ketoprak, dan acara
tontonan untuk umum lainnya)
c. Arak-arakan di jalan umum (pawai, konvoi dan kegiatan yang arak-
arakan dijalan umum lainnya)
7. Ijin keramaian sebagaimana dimaksud diatas diajukan Kepada kepolisian
paling lambat 14 (empat belas) hari sebelum pelaksanaan dengan
persyaratan sebagai berikut :

/a. Ijin....
 a. Ijin keramaian dalam rangka hajatan
- Surat Keterangan dari kelurahan Setempat
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang punya Hajat
sebanyak 1 ( satu ) Lembar
- Fotocopy Kartu Keluarga ( KK ) yang punya hajat sebanyak 1 ( satu
) lembar
- pernyataan tertulis dari penyelenggara yang menyatakan kegiatan
yang dilakukan tidak bertentangan dengan norma agama, norma
kesusilaan atau kesopanan, dan ketentuan peraturan perundang-
undangan
b. Ijin keramaian di tempat umum
- Surat Permohonan Ijin Keramaian
- Proposal kegiatan
- Identitas penyelenggara / Penanggung Jawab
- rekomendasi dari instansi atau organisasi terkait
- Ijin Tempat berlangsungnya kegiatan
- pernyataan tertulis dari penyelenggara yang menyatakan kegiatan
yang dilakukan tidak bertentangan dengan norma agama, norma
kesusilaan atau kesopanan, dan ketentuan peraturan perundang-
undangan
8. Kepolisian Berwenang membubarkan kegiatan yang dilaksanakan tanpa
izin ataupun kegiatan yang memiliki izin namun dalam pelakanaannya
tidak sesuai dengan ketentuan dan melakukan proses hukum terhadap
penyelenggara sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku .
9. Demikian untuk menjadi maklum .

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GOMBONG

TRI WARSO NURWULAN, S.H.

Tembusan : AKP NRP 63030550

Camat Gombong
 POLRI DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KEBUMEN
SEKTOR GOMBONG
Jalan Kartini No 43 Gombong 54411
Gombong, Maret 2020

Nomor : B/ / III / 2020 / Sek. Gb.

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Tata Cara Pemberitahuan
Kegiatan Masyarakat Kepada

Yth ............................................
.............................................

di

Gombong

1. Rujukan :
a. Undang-undang nomor 02 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia
b. Peraturan Kapolri nomor 23 tahun 2010 tentang Susunan Organisasi
dan Tata Kerja Kepolisian Negara Republik Indonesia Tingkat Resor
dan Sektor
c. Kitab Undang-undang Hukum Pidana Pasal 510
d. Peraturan Pemerintah nomor 60 tahun 2017 tentang Tata Cara
Perizinan dan Pengawasan Kegiatan Keramaian Umum, Kegiatan
Masyarakat Lainnya, dan Pemberitahuan Kegiatan Politik
e. Petunjuk Lapangan Kapolri No. Pol / 02 / XII / 95 tentang perijinan dan
pemberitahuan kegiatan masyarakat
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, diberitahukan kepada
tersebut alamat bahwa Setiap penyelenggara kegiatan keramaian
umum dan kegiatan masyarakat lainnya yang dapat membahayakan
keamanan umum wajib memiliki Surat lzin.
3. Kegiatan yang memerlukan surat ijin keramaian adalah sebagai berikut :
a. Keramaian (hajatan, pentas seni dan budaya, turnamen olahraga,
Bazar, Pameran, peresmian dan acara keramaian lainnya)
b. Tontonan untuk umum (Hiburan Musik, Wayang, Ketoprak, dan acara
tontonan untuk umum lainnya)
c. Arak-arakan di jalan umum (pawai, konvoi dan kegiatan yang arak-
arakan dijalan umum lainnya)
4. Ijin keramaian sebagaimana dimaksud diatas diajukan Kepada kepolisian
paling lambat 14 (empat belas) hari sebelum pelaksanaan dengan
persyaratan sebagai berikut :

/a. Ijin....
 a. Ijin keramaian dalam rangka hajatan
- Surat Keterangan dari kelurahan Setempat
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang punya Hajat
sebanyak 1 ( satu ) Lembar
- Fotocopy Kartu Keluarga ( KK ) yang punya hajat sebanyak 1 ( satu
) lembar
- pernyataan tertulis dari penyelenggara yang menyatakan kegiatan
yang dilakukan tidak bertentangan dengan norma agama, norma
kesusilaan atau kesopanan, dan ketentuan peraturan perundang-
undangan
b. Ijin keramaian di tempat umum
- Surat Permohonan Ijin Keramaian
- Proposal kegiatan
- Identitas penyelenggara / Penanggung Jawab
- rekomendasi dari instansi atau organisasi terkait
- Ijin Tempat berlangsungnya kegiatan
- pernyataan tertulis dari penyelenggara yang menyatakan kegiatan
yang dilakukan tidak bertentangan dengan norma agama, norma
kesusilaan atau kesopanan, dan ketentuan peraturan perundang-
undangan
5. Kepolisian Berwenang membubarkan kegiatan yang dilaksanakan tanpa
izin ataupun kegiatan yang memiliki izin namun dalam pelakanaannya
tidak sesuai dengan ketentuan dan melakukan proses hukum terhadap
penyelenggara sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku .
6. Demikian untuk menjadi maklum .

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GOMBONG

TRI WARSO NURWULAN, S.H.

Tembusan : AKP NRP 63030550

Camat Gombong