Nomor :

Lampiran :
Perihal :

KepadaYth :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Tangerang
Di – Tigaraksa

DenganHormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan

Pengelolaan Lingkungan (SPPL) untuk rencana kegiatan sebagai berikut :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Alamat Usaha :
Jenis Usaha :
Nama Pemohon :
Alamat Pemohon :

Demikian permohonan ini kami sampaikan, untuk selanjutnya dapat

dipertimbangkan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tigaraksa, ……………….. 20…...

Pemohon

___________________
Pemilik

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Kami yang bertandatangan di bawahini :

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Alamat Usaha :
Jenis Usaha :
Luas Ruang Usaha :

Dampak lingkungan yang terjadi :

1. ........................................... (diisi)
2. ........................................... , dst.

Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan :

1. ........................................... (diisi)
2. ........................................... , dst.

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan, dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggungjawab terhadap kerusahakan dan/atau pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya
oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi
dan di sekitar tempat usah adan/atau kegiatan.
6 Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai
5 di atas, kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
7. Kami bersedia memperbaharui Dokumen Lingkungan ini apabila terjadi
setiap perubahan dalam usaha kami (penambahan kapasitas, ruang dan
sebagainya).

Tangerang, ……………….. 20……..

Menyatakan,

Materai
6.000

__________________
Pemilik

Nomor Bukti Penerimaan :

Tanggal :