SURAT PERNYATAAI\ MAHASISWA

KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PROFESI NERS

Yang berlanda tangan di balvah ini. Saya:

Nama Ana ist,rkhqrch Kurn t4L{4ti

NIM ,..8re.r.9.i lQi

Tempat, tang-qal lahir' . Jrim.hg.'"..,..tI...U.qi..Ig _8.\1. ...,
Alamat ,..!ftergyr 8Il 13
{. gl {g1...N.q.gglgll Ran',lrtpcr3 r

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam keadaan sehat baik fisik maupun

mental bersedia mengikuti Program Pendidikan Profesi Ners di Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadivah Jember. Dan sanggup mentaati peraturan,vang berlaku di dalarn proses
pendidikan profosi Ncrs. Apabila ternyata dalam pcrjalanan dan proses pendidikan profcsi Ncrs,
sa,va melanggar dan terdeteksi terjadi gangguan kesehatan baik fisik maupun mental. Saya bersedia

diberi sanksi sebagai konsekuensi.

Demikian surat pemvataan ini saya buat dengan sebenar-benam.va untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

rember. ...u. I .... [.?.[19:1..{q: i

Yang mernbuat pernyataan

( Ana tsitkh6roh Kc-trnr Aa6;L; )