BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit Hirschsprung atau megakolon aganglionik bawaan disebabkan

oleh kelainan inervasi usus, mulai pada sfingter ani interna dan meluas ke

proksimal, melibatkan panjang usus yang bervariasi, tetapi sealu termasuk anus

dan setidak-tidaknya sebagian rectum.Tidak adanya inervasi saraf adalah akibat

dari kegagalan perpindahan neuroblast dari usus proksimal ke distal. Segmen

yang aganglionik terbatas pada rektosigmoid pada 75% penderita, 10% sampai

seluruh usus, dan sekitar 5% dapat mengenai seluruh usus sampai pylorus.

Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Herald Hirschsprung tahun 1886, namun

patofisiologi tterjadinya penyakit ini tidak diketahui secara jelas hingga tahun

1938, dimana Robertson dan Kernoah menyatakan bahwa megakolon yang

dijumpai pada kelainan ini disebabkan oleh gangguan peristaltic dibagian distal

usus akibat defisiensi ganglion (Wyllie, 2000).

Penyakit Hirschsprung adalah penyebab obstruksi usus bagian bawah yang

paling sering pada neonatus, dengan insidens keseluruhan 1:5000 kelahiran

hidup.Laki-laki lebih banyak dari pada perempuan dengan perbandingan 4:1 dan

ada kenaikan insidens pada kasus-kasus familial yang rata-rata mencapai sekitar

6.Kartono mencatat 20-40 pasien penyakit Hirschsprung yang dirujuk setiap

tahunnya ke RSUPN Cipto MangunkusumoJakarta.Data Penyakit Hirschsprung di

Indonesia belum ada. Bila benar insidensnya 1 dari 5000 kelahiran, maka dengan

1
jumlah penduduk di Indonesia sekitar 220 juta dan tingkat kelahiran 35 per mil,

diperkirakan akan lahir 1400 bayi lahir dengan Penyakit Hirschsprung (Kartono,

2004).

Penyakit Hirschsprung harus dicurigai apabila seorang bayi cukup bulan

dengan berat lahir ≥ 3 kg (penyakit ini tidak bisa terjadi pada bayi kurang bulan)

yang terlambat mengeluarkan tinja. Trias klasik gambaran klinis pada neonatus

adalah pengeluaran mekonium yang terlambat, yaitu lebih dari 24 jam pertama,

muntah hijau, dan perut membuncit keseluruhan (Pieter, 2005).

Diagnosis penyakit Hirschsprung harus dapat ditegakkan sedini mungkin

memgingat berbagai komplikasi yang dapat terjadi dan dangat membahayakan

jiwa pasien seperti enterokolitis, pneumatosis usus, abses perikolon, perforasi, dan

septikimia yang dapat menyebabkan kematian.Enterokolitis merupakan

komplikasi yang amat berbahaya sehingga mortilitasnya mencapai 30% apabila

tidak ditangani dengan sempurna.Diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan dengan

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan rontgen dengan enema barium,

pemeriksaan manometri, serta pemeriksaan patologi anatomi (Kartono, 2004).

Penatalaksanaan penyakit Hirschsprung terdiri dari tindakan non bedah

dan tindakan bedah.Tindakan non bedah dimaksudkan untuk mengobati

komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi atau untuk memperbaiki keadaan

umum penderita sampai padasaat operasi defenitif dapat dikerjakan. Tindakan

bedah pada penyakit ini terdiri dari tindakan bedah sementara yang bertujuan

untuk dekompresi abdomen dengan cara membuat kolostomi pada kolon yang

mempunyai ganglion normal di bagian distal dan tindakan bedah definitif yang

2
 dilakukan antara lain menggunakan prosedur Duhamel, Swenson, Soave, dan
Rehbein. Dari sekian banyak sarana penunjang diagnostic, maka diharapkan pada
klinisi untuk segera mengetahui gejala dan tanda pada penyakit Hirschsprung.
Karena penemuan dan penanganan yang cepat dan tepat dapat mengurangi
insidensi Penyakit Hirschsprung di dunia, khususnya di Indonesia (Kartono,
2004).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mendiskripsikan pelaksanaan askeb pada neonatus dengan kelainan
hirshsprung menggunakan pola pikir ilmiah melalui pendekatan manajemen
kebidanan menurut Varney.
2. Tujuan Khusus
a. Mejelaskan konsep dasar teori neonatus dengan kelainan hirshsprung
b. Menjelaskan konsep dasar manajemen askeb pada neonatus dengan
kelainan hirshsprung berdasarkan 7 langkah Varney
c. Melaksanakan asuhan kebidanan pada neonatus dengan kelainan
hirshsprungdengan pendekatan Varney, yang terdiri dari;
1) Melakukan pengkajian
2) Menginterpretasikan data dasar
3) Mengidentifikasi diagnosis / masalah potensial
4) Mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera
5) Mengembangkan rencana intervensi
6) Melakukan tindakan sesuai dengan rencana intervensi
7) Melakukan evaluasi atas tindakan yang telah dilakukan

3
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Konsep Dasar TeoriBayi Baru Lahir dengan Hirschsprung

1. Pengertian Hirschsprung

Hirschsprung atau mega colon adalah penyakit yang tidak adanya sel-

sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid colon. Ketidakadaan ini

menimbulkan kebnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya

evakuasi usus spontan.

Penyakit Hirschprung atau Mega kolon adalah kelainan bawaan

penyebab gangguan pasase usus tersering pada neonatus, dan kebanyakan

terjadi pada bayi aterm dengan berat lahir < 3 kg, lebih banyak laki-laki dari

pada perempuan.

Hirschprung adalah penyakit akibat tidak adanya sel-sel ganglion di

dalam usus yang terbentang ke arah proksimal mulai dari anus hingga jarak

tertentu. Hirschprung adalah aganglionosis ditandai dengan tidak terdapatnya

neuron mienterikus dalam segmen kolon distal tepat disebelah proksimal

sfingter ani. Penyakit hirschprung adalah suatu kelainan tidak adanya sel

ganglion parasimpatis pada usus, dapat dari kolon sampai usus halus

(Hasandu siyoto, 2012).

Penyakit hirschsprung (Megakolon kongenital) adalah suatu kelainan

kongenital yang ditandai dengan penyumbatan pada usus besar yang tidak

adekuat karena sebagian dari usus besar tidak memiliki saraf yang

4
 mengendalikan kontraksi ototnya. Sehingga menyebabkan terakumulasinya

feses dan dilatasi kolon yang pasif. Hirschprung merupakan kelainan

konginetal berupa obstruksi pada sistem pencernaan yang disebabkan oleh

karena menurunnya kemampuan motilitas kolon (Marmi, kukuh rahardjo,

2010).

2. Klasifikasi Hirschsprung

Berdasarkan panjang segmen yang terkena, Hirschsprung dapat dibagi

menjadi dua, yaitu:

a. Penyakit Hirschsprung segmen pendek

Segmen aganglionosis mulai dari anus sampai sigmoid; ini

merupakan 70% dari kasus penyakit Hirschsprung dan lebih sering

ditemukan pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan.

b. Penyakit Hirschsprung segmen panjang

Kelainan dapat melebihi sigmoid, bahkan dapat mengenai seluruh

kolon atau usus halus. Ditemukan sama banyak baik laki-laki maupun

perempuan.

3. EtiologiHirschsprung

Penyebab dari Hirschsprung yang sebenarnya tidak diketahui, tetapi

Hirschsprung atau Mega Colon diduga terjadi karena:

a. Faktor genetic dan lingkungan, sering terjadi pada anak dengan down

syndrome.

5
 b. Kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagak

eksistensi, kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus.

(Hasdianah Hasan Rohani, Hasandu siyoto, 2012 )

4. PatofisiologiHirschsprung

Istilah congenital aganglionic Mega Colon menggambarkan adanya

kerusakan primer dengan tidak adanya sel ganglion pada dinding mukosa

kolon distal.Segmen aganglionic hampir selalu ada dalam rectum dan bagian

proksimal pada usus besar.ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau

tidak adanya gerakn tenaga pendorong (peristaltic) dan tidak adanya evakuasi

usus spontan serta spinkter rectum tidak dapat berelaksasi sehingga mencegah

keluarnya feses secara normal yang menyebabkan adanya akumulasi pada

usus dan distensi pada saluran cerna.Bagian proksimal sampai pada bagian

yang rusak pada Mega Colon.

Isi usus terdorong ke segmen aginglionik dan feses terkumpul di

daerah tersebut, menyebabkan terdilatasinya bagian usus yang proksimal

terhadap daerah itu jkarena terjadi obstruksi dan menyebabkan di bagian

Colon tersebut melebar, Aganglionik Meca Colon atau Hirschsprung

dokarenakan tidak adanya ganglion parasimpatik disubmukosa (meissher) dan

mienterik (aurbach) tidak ditemukan pada satu atau lebih bagian dari kolon

menyebabkan sisa pencernaan di kolom yang berakibat timbulnya dilatasi

usus sehingga terjadi megakolon dan pasien mengalami distensi abdomen.

6
 Aganglionosis mempengaruhi dilatasi spinkter ani interna menjadi tidak

berfungsi lagi, mengakibatkan pengeluaran feses, gas dan cairan terhambat.

Penumpukan sisa pencernaan yang semakin banyak merupakan media

utama berkembangnya bakteri.Iskemia saluran cerna berhubungan dengan

peristaltic yang abnormal mempermudah infeksi kuman ke lumen usus dan

terjadilah entercolitis.Apabila ditangani anak yang mengalami hal tersebut

dapat mengalami kematian.

5. Gejala

Bayi baru lahir tidak bisa mengeluarkan meconium dalam 24 – 28 jam

pertama setelah lahir.Tampak malas mengkonsumsi cairan, muntah bercampur

dengan cairan empedu dan distensi abdomen.Gejala penyakit Hirschsprung

adalah obstruksi usus letak rendah, bayi dengan penyakit Hirschsprung dapat

menunjukkan gejala klinis sebagai berikut. Obstruksi total saat lahir dengan

muntah, distensi abdomen dan ketidakadaan evakuasi mekonium.

Keterlambatan evakuasi mekonium diikuti obstruksi konstipasi, muntah dan

dehidrasi.Gejala ringan berupa kontipasi selama beberapa minggu atau bulan

yang diikuti dengan obstruksi usus akut.Konstipasi ringan entrokolitis dengan

diare, distensi abdomen dan demam.

Adanya feses yang menyemprot saat colok dubur merupakan tanda

khas.Bila telah timbul enterokolitis terjadi distensi abdomen hebat dan diare

berbau busuk yang dapat berdarah.

7
 Gejala Penyakit Hirschsprung menurut (Belz Cecily & Sowden, 2002:

197)

a. Masa neonatal

1) Gagal mengeluarkan mekonium dalam 48 jam setelah lahir.

2) Muntah berisi empedu

3) Enggan minum

4) Distensi abdomen

b. Masa bayi dan anak-anak

1) Konstipasi

2) Diare berulang

3) Tinja seperti pita dan berbau busuk

4) Distensi abdomen

5) Adanya masa difecal dapat dipalpasi

6) Gagal tumbuh

7) Biasanya tampak kurang nutrisi dan anemi

6. Komplikasi Hirschsprung

a. Menurut Corwin (2001:534) komplikasi penyakitHirschsprung yaitu

gangguan elektrolit dan perforasi usus apabila distensi tidak diatasi.

b. Menurut Mansjoer (2000:381) menyebutkan komplikasi penyakit

Hirschsprung adalah:

1) Pneumatosis usus

Disebabkan oleh bakteri yang tumbuh berlainan pada daerah

kolon yang iskemil distensi berlebihan dindingnya.

8
 2) Enterokolitis nekrotiokans

Disebabkan oleh bakteri yang tumbuh berlainan pada daerah

kolon yang iskemik distensi berlebihan dindingnya.

3) Abses peri kolon

Disebabkan oleh bakteri yang tumbuh berlainan pada daerah

kolon yang iskemik distensi berlebihan dindingnya.

4) Perforasi

Disebabkan aliran darah ke mukosa berkurang dalam waktu

lama.

5) Septicemia

Disebabkan karena bakteri yang berkembang dan keluarnya

endotoxin karena iskemia kolon akibat distensi berlebihan pada

dinding usus.

c. Sedangkan komplikasi yang muncul paca bedah antara lain:

1) Gawat pernafasan (akut)

Disebabkan karena distensi abdomen yang menekan paru-paru

sehingga mengganggu ekspansi paru.

2) Enterokolitis (akut)

Disebabkan karena perkembangbiakan bakteri dan pengeluaran

endotoxin.

9
 3) Stenosis striktura ani

Gerakan muskulus sfingter ani tidak pernah mengadakan

gerakan kontraksi dan relaksasi karena ada colostomy sehingga terjadi

kekakuan ataupun penyempitan.

7. Pemeriksaan PenunjangHirschsprung

Pemeriksaan dengan barium enema, dengan pemeriksaan ini akan bisa

ditemukan: daerah transisi, gambaran kontraksi usus yang tidak teratur di

baian usus yang menyempit, Entrokolitis pada segmen yang melebar, serta

terdapat retensi barium setelah 24 -48 jam.

a. Biopsy isap rectum

b. Biopsy rectum

c. Biopsy otot rectum

d. Manometri anorektal

e. Pemeriksaan colok anus

f. Foto rontgen abdomen

8. PenatalaksanaanHirschsprung

a. Medis

Penatalaksanaan operasi adalah untuk memperbaiki portion

aganglionik di usus besar untuk membebaskan dari obstruksi dan

mengembalikan motilitas usus besar sehingga normal dan juga spinkter ani

internal.

10
 Ada dua tahapan dalam penatalaksanaan medis, yaitu:

1) Temporary ostomy dibuat proksimal terhadap segmen aganglionik

untuk melepaskan obstruksi dan secara normal melemah dan

terdilatasinya usus besar untuk mengembalikan ukuran normalnya.

2) Pembedahan koreksi diselesaikan atau dilakukan lagi biasanya saat

berat anak mencapai sekitar 9 kg (20 pounds) atau sekitar 3 bulan

setekah operasi pertama.

Selain itu dilakukan tindakan klisma, yaitu tindakan dengan

memasukkan suatu larutan ke dalam rectum dan kolon sigmoid bawah

dengan menggunakan jeli sebagai pelicin.Tindakan ini bertujuan untuk

membantu pengeluaran feses dan menghilangkan distensi usus (Ratna,

2009).

b. Perawatan

Perhatikan perawatan tergantung pada umur anak dan tipe

pelaksanaanya bila ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal,

perhatikan utama anta lain:

1) Membantu orang tua untuk mengetahui adanya kelainan kongenital

pada anak secara dini

2) Membantu perkembangan ikatan antara orang tua dan anak.

3) Mempersiapkan orang tua pada perawatan colostomy setelah rencana

pulang.

11
B. Konsep Dasar Menejemen Asuhan Kebidanan Neonatus pada Bayi Baru

Lahir denganKelainan Hirshsprung

I. PENGKAJIAN

A. Data subjektif

1. Identitas

a. Identitas klien

Nama :

Umur/tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Tanggal MRS :

Diagnose medis :

Nama orang tua :

Usia ayah/ibu :

Pendidikan ayah/ibu :

Pekerjaan ayah/ibu :

Agama :

Suku/bangsa :

Alamat :

12
2. Riwayat kesehatan klien

a. Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan utama :mual, muntah disertai cairan empedu, tidak

BAB, perut membuncit, malas mengkonsumsi

cairan (Hasdianah & Sandu, 2013).

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Menanyakan riwayat kehamilan dan kelahiran, imunisasi,

penyakit yang pernah diderita, riwayat operasi, serta tumbuh

kembang.Menanyakan apakah ada kelainan sindrom down di

keluarga,karena 20-30%penderita hirsprung adalah penderita

sindrom down (Sudarti dkk, 2010).

3. Riwayat kesehatan keluarga

4. Pola fungsional kesehatan

a. Pola Nutrisi

b. Pola Istirahat

Bayi tidur kurang dari 10 jam perhari (Hidayat, 2005).

c. Pola Personal Hygiene

d. Pola Eliminasi

BAB : bayi belum mengeluarkan mekonium

BAK : minimal sudah BAK sekali sejak lahir

e. Pola Aktivitas

Bayi sering menangis

13
5. Riwayat psikososiokultural spiritual

a. Komposisi, fungsi dan hubungan keluarga (Genogram)

b. Keadaan lingkungan rumah dan sekitar

Genogram

Genogram adalah suatu alat bantu berupa peta skema dari

silsilah skema keluarga yang berguna bagi pemberi layanan kesehatan

untuk segera mendapatkan informasi tentang nama anggota keluarga

pasien, kualitas hubungan antar keluarga.

Di dalam genogram berisi : nama, umur, status menikah,

riwayat pernikahan, anak-anak, keluarga satu rumah, penyakit-

penyakit spesifik, tahun meninggal dan pekerjaan. Juga terdapat

informasi tentang hubungan emosional, jarak atau konflik antar

anggota keluarga, hubungan penting dengan professional yang lain

serta informasi-informasi lain yang relevan. Dengan genogram dapat

digunakan juga untuk menyaring kemungkinan adanya kekerasan

didalam keluarga.Genogram idealnya diisi sejak kunjungan pertama

anggota keluarga, dan selalu dilengkapi setiap ada informasi baru

tentang anggota keluarga pada kunjungan selanjutnya.

Ditanyakan mengenai latar belakang keluarga terutama :

a. Anggota keluarga yang mempunayi penyakit tertentu terutama

penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.

14
 b. Penyakit keluarga yang diturunkan seperti kencing manis,

kelainan pembekuan darah, jiwa, asma dll.

c. Riwayat kehamilan kembar. Faktor yang meningkatkan

kemungkinan hamil kembar adalah faktor ras, keturunan, umur

wanita, dan paritas.Oleh karena itu apabila ada yang pernah

melahirkan atau hamil dengan anak kembar harus diwaspadai

karena hal ini bisa menurun pada ibu

(Manuaba, 2000: 265).

B. Data objektif

1. Pemeriksaan umum

KU : Keadaan umum bayi lemah, menangis atau

tangisan lemah, tonus otot lemas (Hidayat, 2005)

Kesadaran : Apatis, cukup (Matondang, 2000)

Nadi : 120-160x/menit (Matondang, 2000)

RR : 30- 80x/menit (Matondang, 2000)

Suhu : >36.5 0c (Matondang, 2000)

Antropometri :

Tinggi badan :

Berat badan :

LILA :

Lingkar kepala :

Lingkar dada :

15
2. Pemeriksaan fisik

Inspeksi :

Kulit :

Kepala :

Wajah :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut :

Leher :

Dada :

Abdomen : Perut membuncit (Grace, 2005)

Genetalia eksternal:

Anus :

Ekstermitas :

Palpasi :

Kulit :

Kepala :

Leher :

Abdomen : Abdomen membuncit

Dilakukan dengan cara monomanual dan

bimanual, adanya nyeri tekan, keteganga dinding

16
 perut, dan sebagainya (Hidayat, 2005).

terdapat nyeri tekan saat dilakukan palpasi dan

teraba masa (Hasandu siyoto, 2012).

Ekstermitas :

Aukultasi :

Nafas :

Bising usus : tidak ada/tidak terdengar

Karena usus tidak dapat melakukan gerakan

peristaltic (Marmi dkk, 2012).

Perkusi :

Paru :

3. Pemeriksaan neurologis/reflex

4. Pemeriksaan penunjang

a. pemeriksaan biopsi rectal : Tidak ditemukan sel ganglion

parasimpatis

b. pemeriksaan barium enemaadalah penggunaan larutan barium

sulfat yang diberikan melalui anus untuk memungkinkan

pemeriksaan rontgen pada saluran usus bawah (kamus

17
 kesehatan). Terdapat gambaran kontraksi usus yang tiadak

teratur di segmen yang menyempit

c. Rontgen Abdomen : menunjukan pelebaran usus besar yang

terisi oleh gas dan tinja

d. Manometri anus : pengukuran tekanan sfingter anus dengan

cara mengembangkan balon dalam rektum

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosis : Anak usia………tahun, dengan Hirschsprung

Masalah : Mual, muntah disertai cairan empedu, tidak BAB, perut

membuncit, malas mengkonsumsi cairan (Hasdianah &

Sandu, 2013).

Kebutuhan

1. Konseling

2. Bayi harus segera dioperasi

3. Dukungan dan penjelasan kepada orang tua bayi

( Betz Cecily & Sowden, 2002:197 )

III.IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL

1. Radang usus

2. Enterokolitis akut

3. Intenkontinensia akut

(.Hasandu siyoto, 2012 )

18
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Sebelum operasi pasang anal tube disertai pembilasan air hangat secara

teratur. Anal tube adalah tube yang ujungnya dimasukkan ke dalam anus,untuk

mengeluarkan gas-gas dari usus dan untuk membersihkan rectum (Hand out

Instalasi Farmasi RSUD dr. Soetomo, 2012).

V. INTERVENSI

1. Memberikan informasi tentang hasil pemeriksaan kepada orang tua bayi

serta menjelaskan tindakan operasi yang harus segera dilakukan

Rasional : penjelasan mengenai hasil pemeriksaan dan tindakan yang

akandilakukan merupakan hak klien dan keluarga (varney,2007).

2. Mengkaji tanda -tanda vital bayi secara teratur

Rasional : tanda -tanda vital bayi diperiksa untuk memastikan kondisi

bayi ,peningkatan suhu dapat menunjukakan proses infeksi dan dehidrasi

(Sudarti, 2012).

3. Memasang infus

Rasional : pemasangan infus dilakukan untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi dan cairan (Saifuddin,2014).

4. Menyiapkan lembar persetujuan untuk ditandatangani oleh orang tua

bayi

Rasional : persetujuan dari klien dan keluarga diperlukan sebagai bukti

yang sah untuk dilakukannya sebuah posedur (Henderson, 2006).

19
VI. IMPLEMENTASI

Pelaksanaan dilakukan dengan efisien dan aman sesuai dengan rencana

asuhan yang telah disusun. Pelaksanaan ini bisa dilakuan seluruhnya oleh

bidan atau sebagian dikerjakan oleh klien atau anggota tim kesehatan

lainnya.

VII. EVALUASI

Evaluasi merupakan penilaian tentang keberhasilan dan keefektifan

asuhan kebidanan yang telah dilakukan.Evaluasi didokumentasikan dalam

bentuk SOAP.

20
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Hirschsprung atau Mega Colon adalah penyakit yang tidak adanya sel-sel

ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon.Dan ketidakadaan ini

menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltic serta tidak adanya

evakuasi usus spontan.

Penyakit Hirschsprung harus dicurigai apabila seorang bayi cukup bulan

dengan berat lahir ≥ 3 kg (penyakit ini tidak bisa terjadi pada bayi kurang bulan)

yang terlambat mengeluarkan tinja. Trias klasik gambaran klinis pada neonatus

adalah pengeluaran mekonium yang terlambat, yaitu lebih dari 24 jam pertama,

muntah hijau, dan perut membuncit keseluruhan.

B. Saran

Mahasiswa kebidanan diharapkan mengetahui dan memahami barbagai

macam kelainan konginetal yang mungkin dapat terjadi pada neonatus karena

merupakan salah satu materi yang harus dikuasai berkaitan dengan profesinya

nanti. Selain itu, agar dapat memberikan asuhan kebidanan yang tepat pada

neonatus untuk meminimalkan resiko serta memperkecil agar tidak terjadi

komplikasi yang lebih parah. Dengan memahaminya tentu akan lebih mudah

dalam menerapkannya dalan kehidupan secara nyata.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Hasdianah Hasan & Sandu Siyoto. 2013. Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta:

Nuha Medika

Prawihardjo, Sarwono. 2009. Ilmu kebidanan. Jakarta : EGC

Nanny, Vivian.2010.Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta:Salemba  

Medika.

Alimul, A.Aziz. 2008PengantarIlmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan

Kebidanan, Jakarta : Salemba Medika

dr.Rohani,Hasdinah.2012. BukuAjar Kesehatan Reproduksi.Jakarta : EGC

Marmi S.ST. 2010. AsuhanNeonatus. Jakarta :Erlangga medical seris

22