SURAT PERNYATAAN

PERMOHONAN IZIN PENELITIAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Luthfiyah Sulam

NIM : 1740110007

Program Studi : Bimbingan dan Konseling Islam

Tempat, Tanggal lahir: Pati, 22 Februari 1999

Alamat : Ds. Sambiroto Rt. 01/ Rw. 02 Kec. Tayu Kab. Pati

Nomor Telepon : 083856351485

Dengan ini memohon izin untuk melakukan penelitian lapangan di Pondok Pesantren Tahfidz
Al-Hamidiyah Desa Bulumanis Kecamatan Margoyoso dengan tetap mematuhi protokal
kesehatan yang berlaku.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa adanya
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia diberi sanksi apabila melanggar
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai syarat permohonan izin penelitian di Pondok
Pesantren Tahfidz Al-Hamidiyah Desa Bulumanis Kecamatan Margoyoso.

Tayu, 6 April 2021

Yang menyatakan

Luthfiyah Sulam

1740110007