DAFTAR ISI

Daftar Isi ..........................................................................................................iii

BAB 1. PENDAHULUAN ..............................................................................1
1.1............................................................................................................Latar
Belakang............................................................................................1
1.2............................................................................................................Identi
tas Mitra.............................................................................................3
1.3............................................................................................................Urge
nsi Permasalahan Mitra.....................................................................3
1.4............................................................................................................Luara
n.........................................................................................................4
1.5............................................................................................................Manf
aat Kegiatan.......................................................................................4
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT MITRA.............................4
BAB 3. METODE PELAKSANAAN .............................................................6
3.1. Tahapan dan Frekuensi Pelaksanaan Program.................................6
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN................................................8
4.1. Anggaran Biaya................................................................................8
4.2. Jadwal Kegiatan...............................................................................8

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................9
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1.Biodata Ketua, Anggota dan DosenPendamping..........................
Lampiran 2.Justifikasi Anggaran Kegiatan......................................................
Lampiran 3.Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas............
Lampiran 4.Surat Pernyataan Ketua Pelaksanaan............................................
Lampiran 5.Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra.........................................
Lampiran 6.Denah Detail Lokasi Mitra............................................................

iii
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Pencak silat merupakan seni beladiri tardisional asli bangsa Indonesia.
Pencak silat sebagai bagian kebudayaan Indonesia berkembang sejalan dengan
sejarah perkembangan masyarakat. Pencak silat berasal dari dua suku kata
yaitu pencak dan silat. Pencak berarti gerakan dasar beladiri yang terkait pada
peraturan. Silat mempunyai pengertian gerak bela diri yang sempurna yang
bersumber pada kerohanian yang suci murni, guna keselamatan diri atau
keselamatan bersama, menghindarkan diri/manusia dari bala atau bencana
(perampok, penyakit, tenung dan segala sesuatu yang jahat atau merugikan
masyarakat). (Studi, Jasmani and Dan, 2016). Pencak silat terdapat bermacam-
macam perguruan/ aliran. Terdapat 10 perguruan historis diantaranya : Tapak
Suci, KPS Nusantara, Perisai Diri, Prashaja Mataram, perpi harimurti, Perisai
Putih, Putra Betawi, Setia Hati, Setia Hati Terate, PPSI (Bangsa and
Semarang, 2012)
Pembinaan merupakan salah satu dari unsur penting didalam
menciptakan atlet-atlet yang mempunyai prestasi. Dengan di adakan
pembinaan, atlet akan dituntun dan diarahkan pada target tujuan yang ingin
dicapainya. Pembinaan juga merupakan cara yang digunakan untuk
meningkatkan kualitas kerja sistem yang akan di capai dengan lebih baik dan
maksimal. Menurut Undang-undang Nomer 03 Tahun 2005 Tentang
Keolahragaan (Pasal 27, ayat 1) Pembinaan dan pengembangan olahraga
prestasi dilaksanakan dan diarahkan untuk mencapai prestasi olahraga pada
tingkat daerah, nasional, dan internasional. faktor penentu pencapaian prestasi
maksimal dalam cabang olahraga. Faktor penentu tersebut dapat
diklasifikasikan menjadi empat aspek, yaitu: (1) Aspek biologis terdiri atas
potensi atau kemampuan dasar tubuh, fungsi organ tubuh, postur tubuh,
struktur tubuh dan gizi, (2) Aspek psikologis terdiri atas intelektual atau
kecerdasan, motivasi, kepribadian, koordinasi kerja otot dan saraf, (3) Aspek
lingkungan, (4) Aspek penunjang (Purnomo, 2015)
Isi program latihan perguruan pencak silat tapak suci dikabupaten
purbalingga secara umum yang berjalan saat ini masih lebih terkonsentrasi
pada pengembangan aspek kemampuan fisik, teknik, dan taktik saja. Kondisi
riil yang ada menunjukkan bahwa sebenarnya ada kesenjangan antara konsepsi
teoritis dengan kondisi praktis di lapangan. Kondisi faktual di lapangan
menunjukkan bahwa pembinaan prestasi saat ini masih sangat mengkhususkan
pada pembinaan aspek fisik, teknik, dan taktik saja, sementara pembinaan
aspek psikologis/ mental masih sangat terabaikan. Padahal secara konseptual
pembinaan prestasi olahraga harus melibatkan semua aspek secara simultan
dan terintegrasi dengan ilmu pendukung lainnya yang merupakan ujung
tombak keberhasilan suatu prestasi. Aspek psikosoial memiliki pengaruh besar
 pada performa atlet, sedikitnya 50% performa atlet ditentukan oleh aspek
psikologis.” (Firmansyah, 2017)
1.2 Identitas Mitra
Perguruan seni beladiri Indonesia Tapak Suci Putera Muhammadiyah
atau disingkat Tapak Suci, berdiri secara resmi pada 31 Juli 1963 atau tepat
tanggal 10 Rabi’ul awal 1383 H, di Kampung Kauman, Jogjakarta. Tapak Suci
adalah Perguruan seni bela diri Indonesia yang berstatus sebagai organisasi
otonom (Ortom) di bawah persyarikatan Muhammadiyah, oleh karena itu
kemudian diberi nama lengkap sebagai Perguruan Seni Beladiri Indonesia
Tapak Suci Putera Muhammadiyah.
Pimpinan daerah 066 tapak suci purbalingga merupakan salah satu dari
cabang perguruan tapak suci indonesia yang berada di kabupaten purbalingga.
Tapak suci di purbalingga sudah ada sejak tahun 1979. Dalam struktural
organisasi jabatan tertinggi adalah ketua PIMDA (Pimpinan Daerah). Dalam
pengabdian masyarakat ini berfokus pada ketua 1 yaitu bidang pembinaan dan
pendidikan anggota, ketua 1 mempunya tugasnya diantaranya yaitu melakukan
pembinaan dengan membuat program latihan terhadap atlet guna
meningkatkan prestasi yang maksimal. Sasaran dari pengabdian masyarakat
ini adalah para kader/ pelatih tapak suci dibawah naungan ketua 1. Saat ini
perguruan Tapak Suci memiliki 30 kader/ pelatih yang mempunyai misi
mendakwahkan ilmu bela diri ke masyarakat pada umumnya seperti anak-anak
jalanan yang terlantar, komunitas remaja, dan anak-anak panti asuhan serta
instansi pendidikan pada khususnya seperti SD, SMP, dan SMA.

1.2. Urgensi Permasalahan Mitra

Era pandemi mempunyai dampak yang besar terhadap kehidupan
masyarakat seperti pendidikan, ekonomi, dan kegiatan sosial kemasyarakatan.
Olahraga memberikan kontribusi bagi perkembangan sosial ekonomi
masyarakat bahkan kontribusi tersebut diakui secara nyata oleh pemerintah.
Namun, sejak pandemi Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) menyebar,
pemerintah di berbagai negara mulai memberlakukan protokol kesehatan
secara ketat, seperti peraturan menjaga jarak dan pembatasan sosial berskala
besar yang pastinya mengganggu perhelatan olahraga dan sejumlah aspek
lainnya. Upaya yang dilakukan oleh pemerintah saat ini adalah dengan mulai
mempersiapkan era new normal dalam semua aspek. Solusi yang diupayakan
oleh pemerintah adalah dengan mengadakan kompetisi olahraga yang
dilakukan secara daring/online/virtual event. Saat ini sudah banyak kompetisi
pencak silat yang dilakukan secara online.
Perjalanan prestasi perguruan tapak suci kabupaten purbalingga masih
belum dalam pencapaian prestasi yang maksimal, karena prestasi yang diraih
belum sampai ke tingkat nasional dan masih kurang kompetitif dibandingkan
dengan daerah-daerah lain. Oleh sebab itu, perguruan pencak silat tapak suci

3
 purbalingga berupaya untuk mengevaluasi program pembinaan atlet yang saat
ini diterapkan. Program pembinaan atlet yang diterapkan saat ini masih
berfokus pada aspek fisik, teknik, dan taktik saja sedangkan aspek psikososial
tidak pernah dilakukan pembinaan terprogram dalam persiapan atlet
menghadapi kompetisi. Maka dengan adanya pengabdian masyarakat ini
harapanya dapat memberikan pengetahuan terhadap para kader/pelatih
sekaligus melakukan pembinaan sebagai upaya meningkatkan prestasi dimasa
yang akan datang.
1.3. Luaran
Luaran dalam kegiatan ini adalah:
1.3.1 Laporan kemajuan
1.3.3 Video pelaksanaan program
1.3.3 Buku pedoman dan buku saku pelaksanaan program
1.3.4 Penyuluhan, pelatihan, simulasi, dan praktik mandiri
1.3.5 Monitoring, Bimbingan Konseling, dan Evaluasi
1.3.6 Laporan akhir
1.4. Manfaat dari kegiatan yang ditawarkan
Manfaat dalam kegiatan ini adalah:
1.4.1 Hasil pengabdian masyarakat ini diharapkan dapat menjadi sarana
pembelajaran mengenai masalah psikososial pada atlet
1.4.2 Hasil pengabdian masyarakat ini diharapkan dapat membentuk
karakter atlet yang mampu mengatasi masalah psikososial
1.4.3 Hasil pengabdian masyarakat ini diharapkan dapat menjadi bahan
pertimbangan bagi pelatih dalam hal pembinaan atlet pada aspek
psikososial.
1.4.4 Hasil pengabdian masyarakat ini diharapkan dapat meningkatkan
keterampilan mahasiswa untuk membuat suatu penelitian maupun
karya tulis.
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT MITRA
Salah satu perguruan pencak silat di Kabupaten Purbalingga adalah
Tapak Suci yang terletak di Desa Purbalingga Lor, Kecamatan
purbalingga, Kabupaten Purbalingga, Jawa Tengah, Indonesia.
Perguruan Pencak Silat Tapak Suci di Kabupten Purbalingga mempunyai
50 kader yang tugas utamanya adalah mendakwahkan ilmu beladiri
diwilayah Kabupaten Purbalingga. Kabupaten Purbalingga terdiri dari 18
kecamatan, 15 kelurahan, dan 224 desa, sedangkan pada jenjang
pendidikan, Kabupaten Purbalingga memiliki sebanyak 651 sekolah
dasar, 117 sekolah menengah pertama, dan 34 sekolah menengah atas.
Masalah utama dalam perguruan ini adalah kurangnya ilmu
pengetahuan tentang pembinaan atlet pada aspek psikososial,
keterbatasan sumber daya manusia, dan kesibukan dari latar belakang
pekerjaan para kader Tapak Suci dari berbagai profesi seperti guru,

4
 perawat, wiraswasta, dan lain-lain. Pembinaan atlet pada aspek
psikososial menjadi masalah utama yang dialami oleh Perguruan Pencak
Silat Tapak Suci di Kabupaten Purbalingga, hampir semua kader tidak
mengetahui aspek psikososial termasuk dalam pembinaan atlet dalam
membentuk performa terbaik seorang atlet. Hal tersebut berdampak pada
penurunan prestasi olahraga dari beberapa tahun terakhir khususnya
dalam cabang olahraga pencak silat di Kabupaten Purbalingga.

Gambar 1. Lokasi Tempat Kegiatan

Gambar tersebut merupakan Pendopo KH. Ahmad Dahlan tempat

dimana progam ini akan dilaksanakan, seperti penyuluhan, pelatihan,
simulasi terapi pada masalah psikososial dan praktik mandiri.
Gambar 2. Sasaran Pengabdian Masyarakat

Gambar tersebut adalah sasar penerima kegiatan pengabdian masyarakat yaitu

para kader/ pelatih perguruan pencak silat tapak suci kabupaten purbalingga.
Kegiataan tersebut dilakukan sesuai dengan protokol kesehatan COVID-19 dalam
rangka silaturahmi dan peningkatan ilmu kepelatihan seluruh pelatih tapak suci
kabupaten purbalingga

5
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
3.1. Tahapan dan Frekuensi Pelaksanaan Program
3.1.1 Waktu dan tempat pelaksanaan
Semua kegiatan ini dilakukan selama 3 bulan dan dilaksanakan
di tempat masing-masing secara terpisah atau daring (online), jika
memungkinkan dilakukan secara tatap muka langsung atau luring
(offline) maka tetap dilakukan sesuai dengan protokol kesehatan di
Gedung KH. Ahmad Dahlan (Kantor Pusat Pimpinan Daerah
Muhammadiyah Purbalingg).
3.1.2 Studi literatur
Dilakukan untuk membuat materi penyuluhan dan pelatihan
aspek psikososial pada atlet dengan menganalisis beberapa jurnal dan
sumber yang valid.
3.1.3 Persiapan alat dan bahan
Semua alat dan bahan yang akan digunakan dalam tahap
pelaksanaan dipersiapkan secara online seperti buku pedoman
pelaksanaan, buku saku, video pelaksanaan, dan materi penyuluhan
maupun pelatihan atau simulasi terapi. Jika memungkinkan dilakukan
secara tatap muka langsung atau luring (offline) maka tetap dilakukan
sesuai dengan protokol kesehatan.
3.1.4 Video pelaksanaan program
Pelaksanaan PKM-PM “Program Jiwaku Sehat, Prestasiku
Meningkat” dikemas dalam bentuk video animasi. Tahap awal yang
dilakukan adalah pembuatan naskah yang kemudian dinarasikan
dalam bentuk voice recorder yang nantinya dimasukan kedalam video
tersebut. Video ini selanjutnya diedit menggunakan aplikasi Adobe
Illustrator dan Adobe After Effect.
3.1.5 Buku pedoman pelaksaan program
Buku pedoman pelaksanaan dibuat dalam bentuk pdf dan
dibagikan secara softfile kepada semua kader melalui group
WhatsApp sebagai acuan para kader Tapak Suci dalam mempermudah
berjalannya kegiatan. Buku ini berisi alur kegiatan yang akan
dilaksanakan dan penggunaan beberapa media kegiatan seperti Buku
Saku Program Jiwaku Sehat, Prestasiku Meningkat, penyuluhan,
pelatihan, simulasi terapi pada masalah psikososial dan praktik
mandiri. Metode pembelajaran daring (online) sangat ditekankan pada
buku ini, Desain cover pada buku ini dibuat menggunakan aplikasi
Canva.
3.1.6 Program penyuluhan, pelatihan, simulasi, dan praktik mandiri
Semua pelaksanaan program ini dilaksanakan menggunakan
metode daring (online). Program penyuluhan, pelatihan, simulasi, dan

6
 praktik mandiri dilaksanakan melalui zoom meeting, google meet, dan
group WhatsApp mengingat adanya pandemi Corona yang
mewajibkan kita berkomunikasi dengan jarak jauh. Apabila
memungkinkan dilakukan secara luring (offline) maka dilakukan
sesuai dengan protokol kesehatan yang akan dilakukan di Gedung
PDM Kabupaten Purbalingga
3.1.7 Monitoring, Bimbingan Konseling, dan Evaluasi
a. Monitoring
Kegiatan monitoring dilakukan untuk memantau kinerja dari
para kader dalam semua kegiatan Program Jiwaku Sehat Prestasiku
Meningkat, setelah kegiatan yang telah dilakukan antara lain
penyuluhan, pelatihan, simulasi terapi pada masalah psikososial
dan praktik mandiri.
b. Bimbingan Konseling
Kegiatan konseling dilakuan sewaktu-waktu sebagai media
proses pemberian bantuan yang dilakukan oleh TIM PKM
Pengabdian Masyarakat kepada mitra yang mengalami suatu
masalah, atau hambatan yang bermuara pada teratasinya masalah
yang dihadapi Mitra.
c. Evaluasi
Kegiatan evaluasi dilaksanakan setelah selesai dilakukan
monitoring dan bimbingan konseling. Kegiatan evaluasi ini
dilaksanakan dengan koordinasi antar anggota TIM PKM
Pengabdian Masyarakat dan Mitra, untuk mengetahui kekurangan
baik dari internal TIM, dari mitra, maupun dari hasil pelaksanaan
kegiatan selama kegiatan berlangsung.
3.1.8 Laporan kemajuan
Laporan kemajuan disusun dan kemudian diunggah ke
SIMBelmawa untuk divalidasi dosen pendamping dan disahkan oleh
pimpinan perguruan tinggi bidang kemahasiswaan. Laporan kemajuan
dibuat sesuai dengan buku pedoman PKM-PM, video pelaksanaan
program, dan logbook harian.
3.1.9 Laporan akhir
Laporan akhir akan dibuat setelah penilaian laporan
kemajuan

7
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1. Anggaran Biaya
Tabel 4.1 Anggaran Biaya
NO JENIS PENGELUARAN BIAYA
1 Bahan/perlengkapan habis pakai Rp………
2 Paket data Rp………
3 Penyimpanan data Rp…….
4 Lain-lain Rp……..
Jumlah Rp…….
4.2. Jadwal Kegiatan
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan
No Jenis Kegiatan Person
Bulan Penanggung
Jawab
1 2 3
1. Studi Literatur Semua Tim
2. Persiapan Alat & Muhamad
Bahan akhsin adilah
3. Video Pelaksanaan Fadilah nur
Program Pelaksanaan fauzi
4. Buku Pedoman Semua Tim
Pelaksanaan Program
5. Program Penyuluhan Anggi Juni
dan Pelatihan Santosa
6. Program Simulasi dan Sauqi
Praktik Mandiri taufiqurrahma
n
7. Monitoring, Alfianti Ariadi
Bimbingan Konseling, Putri
dan Evaluasi
8. Laporan Kemajuan Semua Tim
9. Laporan Akhir Semua Tim

DAFTAR PUSTAKA

8
Bangsa, B. and Semarang, S. (2012) ‘Persepsi Pelajar Terhadap Pencak Silat
Sebagai Warisan Budaya Bangsa Sekota Semarang Tahun 2012’, ACTIVE:
Journal of Physical Education, Sport, Health and Recreation, 1(3). doi:
10.15294/active.v1i3.443.
Firmansyah, H. (2017) ‘Hubungan Antara aspek Fisik dan Psikologis Studi pada
Atlet Senam Artistik Putra Jawa Barat’, Humanitas, 14(1), pp. 78–89.
Purnomo, E. (2015) ‘Hambatan Perguruan Pencak Silat Tapak Suci Putera
Muhammadiyah Provinsi Kalimantan Barat DalamMeraih Prestasi’, Jurnal
Ilmiah Mitra Swara Ganesha, 7(9), pp. 27–44.
Studi, P., Jasmani, P. and Dan, K. (2016) ‘Program Studi Pendidikan Jasmani
Kesehatan Dan Rekreasi Universitas Nusantara PGRI Kediri 1’, Jurnal
Sportif, 2(2), pp. 1–14.

9
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing Biodata Ketua
dan Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Anggi Juni Santosa
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi D3 Keperawatan
4 NIM 1811010070
5 Tempat dan Tanggal Lahir Purbalingga, 25 Juni 1998
6 Alamat E-mail anggijunisantosa0@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085695562997
A. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Diikuti
No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Tapak Suci Universitas
Muhammadiyah Ketua Bidang
Purbwokerto Pengkaderan dan
Purwokerto, 2020-2021
Organisasi Al-Islam dan
Kemuhammadiyahan
2 Ikatan Mahasiswa
Muhammadiyah
Universitas Anggota Bidang SBO Purwokerto, 2020-2021
Muhammadiyah
Purwokerto
3 Generasi Baru Bank
Indonesia
Anggota Bidang
Purwokerto, 2020-2021
Kesehatan

B. Penghargaan yang pernah diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1. Mahasiswa Berprestasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas 2020
Muhammadiyah Purwokerto
2. Penerima Beasiswa Bank
Bank Indonesia 2020
Indonesia
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Purwokerto, 15 Februari 2021

10
Ketua Tim

(Anggi Juni Santosa)

11
 1

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Muhamad Akhsin Adilah
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Psikologi
4 NIM 1907010177
5 Tempat dan Tanggal Lahir Banyumas, 10 September 2001
6 Alamat E-mail muhamadakhsin39@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085868042351
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Diikuti
No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Tapak Suci Universitas Sekertaris Umum Purwokerto, 2020
Muhammadiyah
Purwokerto

2 Ikatan Mahasiswa Anggota Bidang Kader Purwokerto, 2020

Muhammadiyah
Komisariat Psikologi
Universitas
Muhammadiyah
Purwokerto
C. Penghargaan yang pernah diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 Juara 3 Kejurnas Pencak UPN Veteran jogjakarta 2020
Silat UPN Veteran
Jogjakarta
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Purwokerto, 15 Februari 2021

Anggota

(Muhamad Akhsin Adilah)

 2

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Fadilah Nur Fauzi
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Teknik Informatika
4 NIM 1903040003
5 Tempat dan Tanggal Lahir Purbalingga, 29 Maret 2001
6 Alamat E-mail tanpanama290301@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 0895385950603
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Diikuti
No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Tapak Suci Universitas Ketua Bidang Publikasi Purwokerto, 2020-
Muhammadiyah dan Dokumentasi 2021
Purwokerto

2 Ikatan Mahasiswa Anggota SBO Purwokerto, 2020-

Muhammadiyah 2021
Komisariat Psikologi
Universitas
Muhammadiyah
Purwokerto
C. Penghargaan yang pernah diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Purwokerto,15 Februari 2021

Anggota

(Fadilah Nur Fauzi)

 3

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Sauqi taufiqurrahman
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Keperawatan Anestesiologi D4
4 NIM 2011100004
5 Tempat dan Tanggal Lahir Ciamis, 12 Maret 2002
6 Alamat E-mail sauqitaufiqurrahman@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085281738812
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Diikuti
No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Olahraga Universitas Anggota Purwokerto, 2020
Muhammadiyah
Purwokerto

2 Himpunan Mahasiswa Anggota Purwokerto, 2020

Program Studi
Keperawatan
Anestesiologi D4
Universitas
Muhammadiyah
Purwokerto
C. Penghargaan yang pernah diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Purwokerto, 15 Februari 2021

Anggota

(Sauqi taufiqurrahman)
 4

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Alfianti Ariadi Putri
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Farmasi S1
4 NIM 1908010095
5 Tempat dan Tanggal Lahir Cirebon, 01 April 2001
6 Alamat E-mail alfiantiariadi010401@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 0895347290544
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Diikuti
No Jenis Kegiatan Status Dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Tapak Suci Universitas Anggota Departemen Purwokerto, 2020
Muhammadiyah Pembinaan Al-Islam
Purwokerto Kemuhammadiyahan

2 Patient Counseling Anggota Purwokerto, 2020

Community

3 Lingkar Seni Anggota Divisi Desain Purwokerto, 2020

C. Penghargaan yang pernah diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Purwokerto, 15 Februari 2021

Anggota

(Alfianti Ariadi Putri)

 5

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Ns. Suci Ratna Estria, S.Kep., M.Kep
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Keperawatan
4 NIP/NIK 2160536
5 Tempat dan Tanggal Lahir Banyumas, 19 September 1988
6 Alamat E-mail sucicaca1@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081390672245
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik S.Kep Ns. M.Kep
Nama Institusi UMP UMP UNPAD
Jurusan/Prodi Keperawatan Profesi Ners Magister
S1 Keperawatan
Tahun Masuk-Lulus 2006-2011 2012-2013 2014-2016
C. Rekam Jejak Tri Darma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Keperawatan Jiwa Wajib 4
2 Komunikasi dalam Keperawatan Wajib 3
3 Psikologi dalam Keperawatan Wajib 2
4 Kewirausahaan dalam Keperawatan Wajib 2
5 Keperawatan Dasar Wajib 4
6 Keperawatan Bencana Wajib 2
7 Kewirausahaan dalam Keperawatan Wajib 2
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 Pengaruh Media Intervensi Psikoedukasi Mandiri 2016
terhadap Kecemasan, Depresi dam
Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara
di RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo
2 Pengaruh Video Animasi terhadap UMP 2016
Pengetahuan dan Stigma terhadap ODGJ
3 Pengaruh Program Teacher Partnership UMP 2017
Controlling terhadap Kemampuan Guru
dalam Upaya Pencegahan Masalah
Kesehatan Jiwa Internet Addiction
4 Pengaruh Intervensi Psikoedukasi UMP 2017
Berbasis Audio Visual terhadap Internet
Addict
5 Pengaruh Direct Contact Challenge UMP 2018
terhadap Stigma dan Sense of Emphaty
 6

Mahasiswa terhadap ODGJ

6 Pengaruh Intervensi Psikoedukasi UMP 2018
berbasis Spiritual terhadap Kecemasan
Anak Presirkumsisi
7 Perbedaan Intervensi Relaksasi Otot UMP 2019
Progresif dan Mindfulness Spiritual
terhadap Kecemasan Mahasiswa Early
Exposure dalam Menghadapi Klien
Gangguan Jiwa
8 Pengaruh Video Edukasi “Beautiful UMP 2020
Mind: Bring Change to Mind” terhadap
Stigma Negatif Mahasiswa pada Orang
dengan Gangguan Jiwa
9 Pengaruh Program Psikoedukasi UMP 2020
"Dealing Anxiety with Spiritual
Immunity" pada Lansia Kelompok
Rentan Covid-19 di Desa Pageralang,
Kecamatan Kemranjen, Kabupaten
Banyumas
Pengabdian kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1 Upaya peningkatan sense of emphaty UMP 2016
anggota aisyiyah dan nasyiatul aisyiyah
terhadap masalah kesehatan jiwa
keluarga melalui program “Kenali,
Identifikasi & Lindungi Keluarga dari
Gangguan Jiwa”
2 Pemberdayaan masyarakat Desa UMP 2017
Karangsari Kecamatan Adipala
Kabupaten Cilacap dalam Mengatasi
Gangguan Jiwa Bebas Pasung
3 Upaya melindungi kesehatan jiwa anak UMP 2017
dari bahaya internet addiction melalui
program Gerakan Gadget Sehat
4 Upaya meningkatkan koping anak yang UMP 2018
mengalami stress presircumcision
dengan spiritual mindfulness caring
5 Upaya meningkatkan self mental health UMP 2019
awareness pada anak yang mengalami
gangguan rasa nyaman pada fase
pemulihan sirkumsisi dengan intervensi
komplementer berbasis spiritual
6 Upaya Meningkatkan Status Kesehatan UMP 2020
Jiwa melalui Online Spiritual
Psychoeducation Programme pada
anggota Aisyiyah dan Nasyiatul
Aisyiyah Cabang Kemranjen Kabupaten
 7

Banyumas
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Purwokerto, 15 Februari 2021

Dosen Pendamping

(Ns. Suci Ratna Estria, S.Kep., M.Kep)

Lampiran 2.Justifikasi Anggaran Kegiatan

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
 8

1 Bahan/perlengkapan
habis pakai
Leaflet 15 4.000 60.000
lembar
Booklet Modul 15 buah 30.000 450.000
Block Note 10 buah 15.000 150.000
Pulpen 2 lusin 17.000 34.000
Masker 3 ply 2 pack 148.500 297.000
Antiseptik gel onemed 2 buah 45.000 90.000
Antiseptik spray 55 ml 5 buah 20.000 100.000
Jasa Desain Cover 2Desain 100.000 200.000
buku
Jasa pembuatan dan 1 paket 500.000 500.000
editor video animasi
Papan jalan 5 buah 50.000 250.00
Penghapus pen 5 buah 8.000 40.000
Kertas HVS 1 rim 70.000 70.000
Tinta Print 1 paket 250.000 250.000
Staples Kertas 3 buah 10.000 30.000
Isi Staples Kertas 2 buah 2.000 4.000
SUB TOTAL (Rp) 2.525.000
2 Paket data
Paket Internet 50 GB 10 buah 100.000 1.000.000
Mitra
Paket Internet 30 GB 5 buah 100.000 500.000
TIM PKM
SUB TOTAL (Rp) 1.500.000
3 Penyimpanan data
Seagate expansion 500 1 buah 500.000 500.000
GB
SUB TOTAL (Rp) 500.000
4 Lain-lain
Pertamax 5 orang 150.000 750.000
Parkir 5 buah, 2.000 150.000
15 kali
Kemungkinan Ganti 2 kali 35.000 70.000
Ban /
Tambal Ban
Jas Hujan 5 buah 30.000 150.000
Hak Cipta 2 karya 500.000 1.000.000
Publikasi 2 kali 50.000 100.000
SUB TOTAL 1.100.000
(Rp)
TOTAL 1+2+3+4 (Rp) 5.525.000
(Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
 9

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi Waktu
No Nama / NIM Uraian Tugas
Studi Ilmu (jam/minggu)
1 Anggi Juni D3 Ilmu 10 Jam/Minggu -Ketua Pelaksana
Santosa/ Keperawa Kesehatan -Mengkoordinir
1811010070 tan tim
-Survei Lokasi
-Evaluasi tiap
pertemuan
2 Muhamad S1 Psikologi 10 Jam/Minggu -Seksi Humas
Akhsin Psikologi -Studi Pustaka
Adilah/ -Koordinator
1907010177 Pelatihan dan
penyuluhan
3 Fadilah Nur S1 Teknik Teknik 10 Jam/Minggu -Bendahara
Fauzi / Informatik Informati -Koordinator
1903040003 a ka pembuatan
baju seragam
-Koordinator hak
cipta
4 Sauqi D4 Ilmu 10 Jam/Minggu -Sekretaris I
taufiqurrahm Keperawa Kesehatan -Seksi
an/ tan Perlengkapan
2011100004 Anestesiol - Koordinator
ogi simulasi dan
praktik mandiri
-Dokumentasi
5 Alfianti Ariadi S1 Farmasi Farmasi 10 Jam/Minggu -Sekretaris II
Putri/ -Desain
1908010095 -
Koordinator
pembuatan
Laporan
-Protokoler
kegiatan
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Tim Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anggi Juni Santosa
 10

NIM : 1811010070
Program Studi : D3 Keperawatan
Fakultas : Ilmu Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul PROGRAM
JIWAKU SEHAT, PRESTASIKU MENINGKAT: UPAYA PEMBINAAN
ATLET DALAM ASPEK PSIKOSOSIAL PADA PERGURUAN PENCAK
SILAT TAPAK SUCI KABUPATEN PURBALINGGA yang diusulkan untuk
tahun anggaran 2021 adalah asli karya kami dan belum pernah dipublikasikan dan
diikutkan dalam kompetisi (termasuk PIMNAS).
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Purwokerto, 15 Februari 2021

Yang menyatakan,

(Anggi Juni Santosa)

Lampiran 5.Formulir Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

 11

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Teguh Wibowo

Pimpinan Mitra : Ketua 1 Perguruan Tapak Suci Purbalingga
Bidang Kegiatan : Bidang pembinaan dan Pendidikan Anggota
Alamat : Desa Klapa sawit, Kecamatan Kalimanah,
Kabupaten Purbalingga

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Berkerjasama dengan Pelaksanaan

Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan judul PROGRAM
JIWAKU SEHAT, PRESTASIKU MENINGKAT: UPAYA PEMBINAAN
ATLET DALAM ASPEK PSIKOSOSIAL PADA PERGURUAN PENCAK
SILAT TAPAK SUCI KABUPATEN PURBALINGGA.

Nama Ketua Tim Pengusul : Anggi Juni Santosa

Nomor Induk Mahasiswa : 1811010070
Program Studi : D3 Keperawatan
Nama Dosen Pendamping : Ns. Suci Ratna Estria., S.Kep., M.Kep
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEK pada tempat tempat kami.

Bersama ini pula kami manyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak
Mitra dan Pelaksaan Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatanya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto,15 februari 2021

Menyatakan,

Teguh Wibowo

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra

12