BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sejalan dengan peningkatan mutu pelayanan, keselamatan telah menjadi isu global
termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan
di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting
untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah
sakit dapat berjalan apabila ada pasien.Karena itu keselamatan pasien merupakan
prioritas utama untuk dilaksanakan.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun
yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do not harm).
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing-masing sarana pelayanan
seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit
pelayanan melalui program peningkatan mutu. Agar peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Mardi Rahayu seperti yang diharapkan, maka
diperlukan penyusunan Pedoman Pelayanan sebagai acuan maupun konsep dasar dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Mardi Rahayu

B. TUJUAN
Tujuan pembuatan pedoman pelayanan Bagian Mutu & Akreditasi adalah
1) Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Mardi Rahayu efektif dan
efisien.
2) Kepatuhan terhadap standar keselamatan pasien.
3) Kepuasan pelanggan

1
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 4) Sebagai pedoman bagi manajemen Rumah Sakit Mardi Rahayu untuk dapat
melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit.
5) Pencapaian Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
6) Pencapaian optimal dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.

C. RUANG LINGKUP
C.1. Ruang lingkup Mutu
1. Kepemimpinan dan Perencanaan
2. Pengelolaan kegiatan PMKP
3. Pemilihan, Pengumpulan, Analisis, dan Validasi Data
4. Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien
5. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan.

C.2. Ruang Lingkup Patient Safety

1. 6 Sasaran Keselamatan Pasien di RS
2. Manajemen Insiden Klinis
3. Manajemen Risiko

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Kepemimpinan dan Perencanaan
2. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen.
3. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data
4. Validasi dan analisis dari Indikator Penilaian.
5. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan
6. Sasaran Keselamatan Pasien di RS
7. Manajemen Insiden Klinis
8. Manajemen Risiko
9. Sistem Pelaporan
10. Panduan atau Pedoman

2
Pedpel/BMA/01/Rev.00
E. LANDASAN HUKUM
Sebagai acuan dan dasar pertimbangan di rumah sakit diperlukan peraturan perundang-
undangan pendukung. Beberapa ketentuan perundang-undangan yang digunakan adalah
sebagai berikut:
1. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.8 Tahun 2015 Tentang Program Pengendalian
Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.2406/MENKES/PER/XII/2011 tentang Pedoman
Umum Penggunaan Antibiotik
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1333/Menkes/SK/XII/ 1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
11. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Mardi Rahayu No.192/SK/DIRUT/XI/2017
tentang Kebijakan Umum Akreditasi Rumah Sakit Mardi Rahayu.
12. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Mardi Rahayu No.197/SK/DIRUT/XI/2017
tentang Kebijakan Umum Pelayaan Rumah Sakit Mardi Rahayu Th.2018 – 2020
13. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Mardi Rahayu No.198/SK/DIRUT/XI/2017
tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Mardi Rahayu Tahun 2018 –
2020.
14. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Mardi Rahayu No.194/SK/DIRUT/XI/2017
tentang Perubahan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi Bagian Mutu dan
Akreditasi
15. Peraturan Pembina Yayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu Nomor
041/Pembina/YKKMR/2016 tentang Pola Tata Kelola Korporasi Yayasan Kristen
Kesejahteraan Mardi Rahayu;
3
Pedpel/BMA/01/Rev.00
16. Peraturan Pengurus Yayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu Nomor
288/YKKMR/I/XI-2016 tentang Peraturan Internal RS Mardi Rahayu Kudus;
17. Peraturan Pengurus Yayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu Nomor
289/YKKMR/I/XI/2016 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja RS Mardi Rahayu
Kudus;
18. Keputusan Pengurus Yayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu Nomor
228/YKKMR/I/X-2016 tentang pengangkatan Dr. Pujianto M.Kes sebagai Direktur
Utama RS Mardi Rahayu;

4
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Kebutuhan
Ketua Bagian Mutu & Dokter Umum 1. Pelatihan PMKP
Akreditasi S-2 Magister 2. Pelatihan ACLS
Rumah Sakit 3. Pelatihan PPI
4. Pelatihan K3RS
5. Pelatihan Pelayanan
Prima
1
6. Pelatihan Balance
Score Card
7. Pelatihan
medication error
8. Pelatihan Hospital
Risk Management
Sub-Bagian Mutu Klinis S1 1. Pelatihan PMKP
(Koordinator) Keperawatan, 2. Pelatihan BHD
Ners 3. Pelatihan PPI &
IPCN
4. Pelatihan K3RS
5. Pelatihan Pelayanan
Prima 1
6. Pelatihan Balance
Score Card
7. Pelatihan
medication error
8. Pelatihan Hospital
Risk Management
Sub-Bagian Mutu D-3 1. Pelatihan BHD 1

5
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 Manajemen & Dokumen Administrasi 2. Pelatihan PPI
Kontrol 3. Pelatihan PMKP
(Koordinator) 4. Pelatihan K3RS
5. Pelatihan Pelayanan
Prima
6. Pelatihan
medication error

Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Kebutuhan
1. Pelatihan BHD
2. Pelatihan PPI
3. Pelatihan PMKP
Minimal D-3 4. Pelatihan K3RS
Sekretaris 1
segala jurusan 5. Pelatihan Pelayanan
Prima.
6. Pelatihan
medication error
Champions mutu D-3 – S1 1. Pelatihan BHD
Perawat 2. Pelatihan PPI
3. Pelatihan PMKP
4. Pelatihan K3RS
1 tiap unit kerja
5. Pelatihan Pelayanan
Prima.
6. Pelatihan
medication error

6
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
Bagian Mutu dan Akreditasi menggunakan ruang 320 dalam melaksanakan tugasnya.
Adapun denah tersebut :

Pintu Pintu
Masuk & Masuk &
Keluar Keluar

Denah Gedung OPD : TU, AUK, SPI, YanMed, Casemix, Staf YKKMR

B. Standar Fasilitas

7
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 No. Jenis Kelengkapan Keterangan
1. Komputer, Printer dan Meja 2 set
2. Almari File 2 unit
3. ATK Secukupnya
4. Pesawat Telepon 2 buah
5. AC 1 unit
6. Meja Tulis 2 unit
7. Kursi 2 buah
8. Papan Tulis 1 buah
9. Jam Dinding 1 buah

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

8
Pedpel/BMA/01/Rev.00
A. Kepemimpinan dan Perencanaan
Program Kepemimpinan dan Organisasi dari Bagian Mutu dan Akreditasi adalah program
Bagian Mutu dan Akreditasi (BMA) yang berhubungan dengan pimpinan rumah sakit
secara struktural, dimana setiap kegiatan yang dilakukan oleh Bagian Mutu dan
Akreditasi diatur dan ditetapkan dengan Kebijakan Direktur atau pimpinan Rumah sakit.
1. Pembentukan Organisasi Bagian Mutu dan Akreditasi Direktur Rumah Sakit
Mardi Rahayu pada tahun 2017 dengan Peraturan Pengurus Yayasan Kristen
Kesejahteraan Mardi Rahayu Nomor 289/YKKMR/I/XI/2016 tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja RS Mardi Rahayu Kudus; dan Surat Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit Mardi Rahayu No.194/SK/DIRUT/XI/2017 tentang
Perubahan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi Bagian Mutu dan
Akreditasi
2. Bagian Mutu dan Akreditasi Rumah Sakit Mardi Rahayu terdiri dari ketua yaitu
seorang dokter umum dengan pendidikan S-2 Magister Rumah Sakit, dimana
didalam organisasi dibantu oleh Sekretaris, Sub-Bagian mutu klinis, Sub-bagian
manajemen dan akreditasi, dan sub-bagian dokumen kontrol dan Tata Usaha.
Ketua Bagian Mutu dan Akreditasi ditetapkan oleh Direktur langsung dengan SK
Direktur. Dalam strukturnya, Bagian Mutu dan Akreditasi bertanggung-jawab
langsung kepada Direktur.
a. Pertemuan Rutin Intern Bagian Mutu & Akreditasi, termasuk champion mutu
dari unit kerja/komite/Satuan/Bagian/Bidang :
1. Hari : Rabu minggu ke-1
2. Jam : 09.00 s/d selesai
3. Peserta : : Staf Bagian Mutu dan Akreditasi
4. Materi : Evaluasi kegiatan Program Mutu dan Keselamatan
Pasien, Solusi dan rekomendasi

b. Rapat Tinjauan Manajemen dengan Direksi

1. Hari : Sesuai Jadwal Rapat dari Direksi
2. Jam : 09.00 s/d selesai
3. Peserta : -. Bagian Mutu & Akreditasi
-. Segenap Direksi
9
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 4. Materi : Evaluasi kegiatan Sasaran Mutu unit kerja tiap bulan.
c. Rapat Tinjauan Manajemen dengan Yayasan (YKKMR)
1. Hari : Sesuai Jadwal Rapat dari YKKMR & Direksi
2. Jam : 09.00 s/d selesai
3. Peserta : -. Bagian Mutu & Akreditasi
-. Pengurus Yayasan
4. Materi : Evaluasi kegiatan Sasaran Mutu tiap bulan.
Evaluasi pelaksanaan Renstra.
3. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada insiden yang masuk
dalam kategori KNC (lebih dari 3 kali), KTD, Sentinel atau masalah / sesuatu hal
yang perlu dibahas segera.
4. Bersama Direksi dan Yayasan melakukan Rapat Tinjauan Manajemen.
a. Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan setiap 1 bulan 1x dengan pihak Direksi
dengan jadwal rapat menyesuaikan rapat Direksi
b. Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan setiap 3 bulan 1x dengan pihak
Yayasan (YKKMR) dengan jadwal rapat menyesuaikan agenda rapat Yayasan
5. Melaksanakan Program Kerja Mutu
a. Dengan membuat Program Kerja Bagian Mutu dan Akreditasi setiap 1 tahun
sekali dengan disertai pembuatan Rencana Anggaran Belanja Bagian Mutu
dan Akreditasi
6. Melaksanakan Diklat Mutu dan Keselamatan Pasien.
a. Bekerjasama dengan pihak Diklat RS dalam melaksanakan program Pelatihan
Manajerial yang telah diprogramkan, yaitu
1) Pelatihan dan Training Internal Staf BMA tentang Mutu Pelayanan RS : 1.
PMKP, 2). Manajemen Risiko, 3). Clinical Pathway, 4). Pelayanan Prima,
5). BHD, 6). Pelatihan medication error, 7). Pelatihan K3RS.
2) Pelatihan dan training Kepala Bagian/Kepala Instalasi : 1. PMKP, 2).
Manajemen Risiko, 3). Clinical Pathway, 4). Pelayanan Prima, 5). BHD,
6). Pelatihan medication error, 7). Pelatihan K3RS.
3) Manajemen Puncak
 Konsep mutu
 Manajemen Risiko

10
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 4) Pelatihan dan training manajemen puncak adalah 1. PMKP, 2).
Manajemen Risiko, 3). Clinical Pathway, 4). Pelayanan Prima, 5). BHD,
6). Pelatihan medication error, 7). Pelatihan K3RS. Pelatihan BHD oleh
Rumah Sakit, 8) Hospital Strategic Planning
5) Pelatihan K3 oleh Rumah Sakit (P2K3RS)
6) Pelaksanaan program Keselamatan Pasien (IKP, Manajemen Risiko
Klinik yang meliputi FMEA, Risk Register, RCA )

B. Pengelolaan Kegiatan PMKP

a) Rancangan prosese klinis dan manajemen adalah upaya RS dalam memperbaiki
pelayanan dengan membuat CP & PPK. Bekerjasama dengan Komite Medik
membuat 5 Clinical Pathway setiap Kelompok Staf Medis setiap tahun.
b) Format Clinical Pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran Pedoman
Pelayanan Bagian Mutu dan Akreditasi. Evaluasi dan perbaikan dari Clinical
Pathway di atas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya oleh Tim
Clinical Pathway.
c) Memantau capaian CP dan mengehntikan penggunaan jika sudah tercapai / memperbaiki jika
sudah tidak relevan.

C). Pemilihan, Pengumpulan, Analisis, dan Validasi Data

a) Pemilihan indikator mutu yaitu kegiatan unit kerja untuk menentukan indikator mutu
yang akan dilanjutkan ke Bagian Mutu & Akreditasi berdasarkan :
a. High Risk (Risiko Tinggi )
b. High Vokume ( Sering Terjadi)
c. Problem Prone ( Masalah yang sering dihadapi)
d. Hight Cost ( Biaya Tinggi)

b) Indicator mutu yang dibuat dilengkapi profil indikator yang meliputi :

- Judul indikator
- Definisi operasional
- Bagian / unit
- PIC
- Pengumpul data
11
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 - Kenbijakan mutu
- Rasionalisasi
- Formula kalkulasi
- Numerator
- Denomeratot
- kriteria inklusi
- Kriteri eksklusi
- Metode pengumpulan data
- Tipe pengukuran
- Sumber data
- Waktu pelaporan
- Frekuensi pelaporan
- Target kinerja
- Jumlah sampel
- Area monitoring
- Rencana komunikasi ke staff & Referensi
c) Indikator mutu meliputi 3 area : Area klinik, area manajemen, dan Sasaran
Keselamatan Pasien, Serta JCI International Library. Setiap tahun ditambahkan 5
indikator baru, dan dalam periode 2 tahun, indikator kunci boleh dilakukan
pergantian.
d) Setiap unit kerja menetapkan indikator peningkatan mutu masing-masing untuk
kemudian diusulkan dan dibahas bersama dalam rapat Bagian Mutu dan Akreditasi
e) Pemilihan indikator didasarkan dengan analisa prioritas target dengan Diagram dan
skala prioritas tindak lanjut dengan metode skoring. Bagian Mutu & Akreditasi
melakukan usulan indicator kunci yang akan ditetapkan dan Dirut menetapkan
indikator kunci RS serta melaporkan indikator tersebut kepada yayasan.
f) Evaluasi indikator akan dilakukan setiap bulan dan akan dilaporkan secara bulanan, 3
bulan dan 1 tahun. Adapun evaluasi awal dilakukan oleh masing-masing Kepala unit
kerja dan apabila terdapat hal-hal yang bermasalah akan dibahas bersama dalam rapat
kerja setiap Kamis, minggu 1 setiap awal bulan.
g) Pengumpulan data dilakukan oleh unit kerja sesuai dengan tabel sensus harian dan
table evaluasi indikator mutu RS.

12
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 h) Penganalisa data melakukan analisa dengan grafik tren serta usulan rekomendasi jika
ada.
i) Hasil pengumpulan data dan analisa data dilaporkan ke Bagian Mutu & Akreditasi.
j) Bagian Mutu & Akreditasi akan melakukan validasi data dan data dilaporkan ke Dirut
dan RTM, disertai tambahan analisa data serta rekomendasi dari Bagian Mutu &
Akreditasi jika ada.
k) Validasi dan analisis dari Indikator Penilaian :
Validasi data adalah suatu proses penting untuk memahami mutu dan untuk mencapai
tingkat data yang meyakinkan bagi para pe,buat keputusan, validasi data dilakukan
pada :
- evaluasi baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang
tujuannya untuk menolong RS melakukan evaluasi terhadap proses dan
outcome dari upaya klinik penting )
- Publikasi data
- Evaluasi yang digunakan diganti seperti cara pengumpulan data diubah /
abstraksi dari data berubah .
- Data yang bersal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan
- Sumber data berubah seperti kalau dari RM pasien digantikan dengan format
elektronik sehingga sumber data sekarang menjadi kertas dan elektronik
- Subyek dari pengumpulan data berubah seperti perubahan rata-rata umur
pasien , angka kesakitan, perubahan protocol riset, aplikasi pedoman praktik
klinik / teknologi dan metodologi pengobatan baru dilaksanakan.
i. Memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu perbaikan
mutu klinik dan manajemen.
ii. Validasi dilakukan pada indikator kunci dan indikator mutu yang akan
dipublikasikan datanya.
iii. Bagian Mutu & Akreditasi melakukan validasi data dengan melibatkan 2 pihak,
yaitu :
1. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan ketrampilan dari unit masing-
masing sebagai pihak pertama. Dalam hal ini pengumpul / penganalisis data.
2. Staf Bagian Mutu & Akreditasi yang tidak berasal dari unit sumber data
sebagai pihak kedua.

13
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 iv. Perhitungan ketidak akuratan dilakukan dengan cara : membagi jumlah elemen
data yang sama antara hasil orang pertama dan kedua dengan jumlah total elemen
data dan dikalikan totalnya dengan 100%.
v. Data dinyatakan valid apabila hasil data orang kedua ≥ 90% dari hasil data orang
pertama
vi. Data dinyatakan tidak akurat apabila hasil perbandingan ≥ 10%.
vii. Apabila data tidak akurat maka akan dicari akar masalah ketidakakuratannya serta
ditindaklanjuti.

C. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan

a) Pimpinan Rumah Sakit akan memberikan tanggapan hasil evaluasi paling lambat 1
bulan setelah laporan diserahkan, dan apabila diperlukan maka akan dilakukan
perubahan sesuai hasil evaluasi.
b) Bagian Mutu dan Akreditasi (BMA) menetapkan apabila hasil evaluasi program BMA
mencapai target, maka target program KMKPdipertahankan. Kemudian dilakukan
pengukuran program KMKP kembali seperti prosedur sebelumnya.
c) Bagian Mutu dan Akreditasi menetapkan apabila selama 6 bulan kemudian, target
sasaran program BMA tetap tercapai maka BMA mengeluarkan Surat Rekomendasi
yang telah disetujui Direksi untuk target sasaran Program BMA ditingkatkan.
d) Apabila sasaran mutu telah mencapai hasil yang diinginkan dalam 6 bulan, maka akan
dimasukkan ke dalam proses monitoring sasaran mutu, dan diganti sasaran mutu
lainnya.
e) Bagian Mutu dan Akreditasi, dalam hal apabila target pencapaian tidak terpenuhi,
memberikan surat rekomendasi yang telah disetujui oleh Direksi kepada bagian / unit
terkait untuk melakukan pengukuran ulang.
f) Bagian Mutu dan Akreditasi dalam hal jika setelah tiga bulan pengukuran , target
tetap tidak tercapai, merekomendasikan unit tersebut melakukan RCA.
g) Bagian Mutu dan Akreditasi, dalam hal jika setelah tiga bulan berikutnya target tetap
tidak tercapai, memberikan surat rekomendasi yang telah disetujui oleh Direksi
kepada bagian/unit terkait untuk menurunkan target program BMA
h) Bagian Mutu dan Akreditasi dalam hal jika setelah tiga bulan berikutnya target tetap
tidak tercapai maka unit tersebut membuat rancangan ulang sasaran program BMA.

14
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 i) Dalam rangka membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau
lebih organisasi dalam waktu tertentu, maka Rumah Sakit melakukan benchmarking
baik secara internal maupun eksternal.

D. Sasaran Keselamatan Pasien di RS

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus menetapkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien sesuai
dengan akreditasi KARS, dimana rincian sebagai berikut :
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Komunikasi Efektif
3. Meningkatkan keselamatan penggunaan obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi
4. Ketepatan Sisi Operasi, Ketepatan Prosedur, Ketepatan Pasien
5. Pencegahan Infeksi
6. Pengurangan Risiko Cidera pada Pasien Jatuh.

E. Manajemen Insiden Klinis

Melaksanakan dan mengatur dari proses perencanan hingga tercapainya tujuan dari
aktivitas pelayanan pasien, meliputi :
a. Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
b. Melakukan Matrik Assesment
Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya.
c. Rekapitulasi Pelaporan Insiden
Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama
Bagian Mutu dan Akreditasi dan Manajemen.

d. Pembahasan Laporan Insiden

Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit, tim BMA serta unit terkait.
e. Tindak lanjut insiden
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk
15
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan
unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk
dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil
tindakan perbaikan.
f. Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari
tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat
prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan
belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar
permasalahannya.

F. Manajemen Risiko Klinis

a) Root Cause Analysis
1. Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA, hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim
yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam
pembuatan RCA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
2. Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang
potensial menimbulkan sentinel event.
3. Menyusun laporan dan rekomendasi
-. Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS
sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada
unit terkait.
4. Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui
Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif
maka akan dilakukan RCA ulang.

5. Sosialisasi
Hasil RCA disosialisasikan kepada seluruh staf tanpa menyebutkan nama staf dan
pasien yang terlibat melalui rapat bulanan antar Unit Kerja, maupun RTM

b) FMEA (Failure Mode Effect Analysis)

16
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 1. Pilih proses berisiko tinggi dan bentuk tim
Pada kasus dengan volume tinggi, resiko tinggi dan bermasalah atau kompleks
terdiri dari puluhan langkah. Tim terdiri dari multidisipliner, tidak lebih dari 10
orang (idealnya 4-8 orang). Memiliki pengetahuan tentang proses yang akan
dianalisis dan unit yang akan terkena perubahan. Mewakili bidang yang akan
dianalisis dan unit yang terkena perubahan. Mengikutkan orang yang tidak terlibat
dalam proses tapi memiliki kemampuan analisis. Setidaknya ada satu pembuat
keputusan (leader). Satu orang yang memiliki “critical thinking”.
2. Diagram/gambarkan alur proses dan brainstorming modus kegagalan/ Failure
mode
Buat alur proses kemudian subproses dan buat masing-masing diagramnya. Bila
proses baru bagaimana seharusnya, bila proses lama bagaimana saat ini. Buat
modus kegagalan yaitu perilaku yang dapat mengakibatkan kegagalan. Identifikasi
semua modus kegagalan
3. Menentukan dampak/effect/detectibility/probability
Menentukan kemungkinan dampak jika kegagalan tersebut terjadi dengan brain
storming/diskusi diantara anggota tim
4. Prioritaskan Modus kegagalan
Skala peringkat modus kegagalan, beberapa metode yang digunakan untuk
menilai peringkat modus kegagalanRisk Priority Number (RPN). Fokus pada
severity, probability dan detectibility. RPN: severity x probabilityx Detectibility

C) Risk Register
 Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami profil risiko
secara menyeluruh.
 Setahun sekali dibuat risk register RS dimana meliputi:
1. Komponen risiko,
17
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 2. Bands dampak dan probabilitas,
3. Risk grading (dampak x probabilitas),
4. Pengendalian risiko (seperti perbaikan/pembuatan SPO, training, pengadaan
fasilitas, program, evaluasi dll)
5. Peringkat risiko.

G. SISTEM PELAPORAN
1.LAPORAN BULANAN
Laporan angka infeksi nosokomial, laporan indikator PPI & indikator mutu
2. LAPORAN TRIMESTER
a. Laporan trend angka infeksi nosokomial selama 3 bulan beserta analisa
masalah dan rekomendasi
b. Laporan hasil audit beserta rekomendasi
3. LAPORAN SEMESTERAN
a. Laporan trend angka infeksi nosokomial selama 6 bulan beserta analisa
masalah dan rekomendasi
b. Laporan hasil audit beserta rekomendasi
4. LAPORAN TAHUNAN
a. Laporan angka infeksi nosokomial selama 1 tahun
b. Laporan indikator dan SPM PPI dalam 1 tahun
c. Laporan dan evaluasi program PPI dalam tahun tersebut
d. Laporan indikator PMKP

H. PANDUAN / PEDOMAN
Dalam melaksanakan tugasnya, Bagian Mutu dan Akreditasi mengacu pada :
1. Panduan Manajemen Risiko Klinik
2. Panduan 6 Sasaran Keselamatan Pasien
3. Pedoman Pelayanan Bagian Mutu dan Akreditasi
4. Pedoman Organisasi Bagian Mutu dan Akreditasi
18
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 5. Pedoman Pelayanan Setiap Unit Kerja / Komite Terkait
6. SPO yang ada di setiap unit kerja
7. SPO pelaksanaan di Bagian Mutu dan Akreditasi

BAB V
LOGISTIK

A. Perencanaan

19
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 Bagian Mutu dan Akreditasi melakukan perencanaan melalui rapat intern yang dilakukan
setiap bulan. Baik melalui perencanaan logistik kantor maupun sarana promosi yang
dibutuhkan.

B. Pengadaan
a. Pengadaan Kertas, Printer, Tinta Printer, dan alat tulis
Pengadaan kertas guna keperluan administrasi dilakukan oleh bagian pembelian non-
medis RS, atau mengikuti persediaan logistik Sekretariat, dan untuk hal bersifat
legalseperti stempel, Bagian Mutu dan Akreditasi terlebih dahulu mengajukan melalui
Direktur Utama.
b. Pengadaan Form Evaluasi Indikator
Pengadaan ini dilakukan oleh masing-masing unit kerja dengan format yang
dibutuhkanoleh masing-masing unit kerja.
c. Pengadaan Lemari penyimpanan data
Pengadaan lemari ini dilakukan oleh bagian pembelian non-medis melalui persetujuan
Direktur utama, dan saat ini lemari berada di ruang Sekretariat

C. Penyimpanan
Bagian Mutu dan Akreditasi melakukan kegiatan penyimpanan data berupa 2 bagian :
1. Data Hard-copy di ruang sekretariat.
2. Data soft-copy di Flash disk.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

20
Pedpel/BMA/01/Rev.00
Keselamatan pasien perlu mendapat perhatian secara khusus, termasuk dalam pelayanan
Bagian Mutu dan Akreditasi, Bagian Mutu dan Akreditasi secara tidak langsung mendukung
6 sasaran Keselamatan Pasien, dan secara langsung melaksanakan salah satu dari 6 Sasaran
Keselamatan Pasien, yaitu
a. Sasaran V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Untuk mengurangi risiko infeksi ini maka setiap anggota di Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien wajib mencuci tangan sebelum,selama dan setelah bekerja, saat akan
kontak dan setelah kontak pasien, saat sebelum dan sesudah makan, saat tersentuh benda
aseptik, menggunakan cara cuci tangan 6 langkah sesuai dengan pedoman hand hygiene
yang efektif.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

21
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 Kesehatan dan keselamatan kerja merupakan bagian dari kegiatan yang berkaitan erat
dengan kejadian yang disebabkan akibat kelalian dalam menggunaan peralatan elektronik
khususnya.
Kondisi yang dapat mengurangi bahaya dan terjadi kecelakaan dalam proses pekerjaan
Bagian Mutu dan Akreditasi yaitu dikarenakan pekerjaan yang terorganisir dengan baik,
dikerjakan sesuai dengan prosedur, tempat kerja yang aman dan terjamin kebersihannya serta
istirahat yang cukup.
Kecelakaan kerja tidak terjadi dengan sendirinya, biasanya terjadi dengan mendadak atau
dan tidak direncanakan sehingga menyebabkan kerusakan pada peralatan kerja maupun fisik
anggota Bagian Mutu dan Akreditasi. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam keselamatan
kerjaadalah:

A. Alat Pelindung Diri (APD)

Keamanan, kenyamanan dan keselamatan kerja di ruang Sekretariat khususnya personel
Bagian Mutu dan Akreditasi RS. Mardi Rahayu ini terdapat alat pelindung kerja sebagai
berikut :
1. Laptop dengan penutup monitor untuk mengurangi radiasi sinar.
2. Penggunaan Hand-rub saat melakukan pekerjaan.
3. Penggunaan kursi ergonomis sebagai fasilitas tempat duduk

B. Pemeriksaan Kesehatan
Pemeriksaan Kesehatan anggota Bagian Mutu dan Akreditasi mengikuti pemeriksaan
yang dilakukan oleh bagian SDM rumah sakit sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.

C. Penanganan Kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja (PAK)

Kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja sebisa mungkin diminimalkan dengan cara
memperhatikan:

22
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 1. Fasilitas bangunan
Fasilitas bangunan khususnya ruangan, Bagian Mutu dan Akreditasi mengikuti
fasilitas yang ada di ruang sekretariat
2. Lingkungan kerja
Lingkungan kerja turut berperan dalam menimbulkan kecelakaan kerja jika tidak
mendapat perhatian yang benar, meliputi :
a. Pencahayaan :
b. Sistem sirkulasi Udara
c. Jalur darurat evakuasi.
3. Peralatan kerja
Peralatan kerja yang dipakai oleh Bagian Mutu dan Akreditasi terutama adalah
laptop, dengan memakai baterai dan Adaptor AC.
4. Prosedur Kerja
Prosedur kerja Bagian Mutu dan Akreditasi mengikut jam kerja di rumah sakit.
Sistem administrasi menggunakan Panduan Tata Naskah yang telah ditetapkan.

Jika terjadi kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja di bagian tempat kita bekerja
adalah :
1. Jika terjadi kebakaran segera padamkan dengan APAR yang ada di bagian
Sekretariat, selanjutnya menelpon ke bagian terdekat dan K3 untuk mendapatkan
pertolongan, keluar dari ruangan mengikuti jalur evakuasi menuju ke tempat atau
area aman. Selanjutnya membuat pelaporan ke komite K3.
2. Jika terjadi kecelakaan kerja dan terjadi luka,untuk pertolongan pertama
menggunakan perlengkapan K3 yang ada di bagian Sekretariat, selanjutnya ke
Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk mendapatkan pertolongan selanjutnya.
Membuat pelaporan terjadi kecelakaan kerja ke bagian SDM dan komite K3.
3. Jika terjadi penyakit akibat kerja seperti dehidrasi segera diberi cairan yang cukup
kemudian ke IGD untuk mendapat pertolongan selanjutnya.

D. ALUR JIKA TERJADI KECELAKAAN KERJA

Kecelakaan kerja disini adalah kecelakan yang terjadi dari karyawan berangkat dari
rumah ke tempat kerja, kejadian di tempat kerja, dan perjalanan dari tempat kerja ke
23
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 rumah dengan melalui rute yang sama. Bila terjadi kecelakaan kerja, karyawan yang
bersangkutan melaporkan ke kepala unit kerja, dan kepala unit kerja wajib segera
melaporkan kepada bagian SDM 2 x 24 jam. Penanganan akibat kecelakaan kerja
dilakukan di IGD RS Mardi Rahayu, apabila kecelakaan terjadi di luar RS Mardi Rahayu
maka penanganan dapat dilakukan difasilitas kesehatan terdekat untuk selanjutnya
ditangani atau dirujuk ke RS Mardi Rahayu Kudus.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU& KESELAMATAN PASIEN

24
Pedpel/BMA/01/Rev.00
A. PERALATAN
Perawatan Peralatan Secara Berkala (Preventif Maintenance)
Perawatan peralatan yang digunakan di Bagian Mutu dan Akreditasi dilakukan sesuai
kebutuhan, dan berusaha untuk melibatkan setiap unit kerja yang dibutuhkan.

B. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Pendidikan dan pelatihan di Bagian Mutu dan Akreditasi antara lain :
1. Pelatihan PMKP
2. Pelatihan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3),
3. Pelatihan PPI (cuci tangan 6 langkah dll)
4. Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD).
5. Pelatihan Manajemen Risiko Klinis

Judul Indikator : Ketepatan Waktu Pelaporan Insiden

Definisi Operasional : Jumlah pelaporan insiden yang dilaporkan ke Bagian Mutu
dan Akreditasi yang tepat waktu, yaitu

25
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 1. 2 x 24 jam dalam Pengisian Form Laporan
2. Maksimal 2 minggu dari waktu kejadian untuk pita
risiko hijau dan biru (investigasi sederhana)
3. Maksimal 45 hari dari waktu kejadian untuk pita risiko
merah dan kuning (RCA)
Bagian / Unit : Bagian Mutu dan Akreditasi
Person In Charge : Koordinatir Mutu Klinis dan Koordinator Mutu Manajemen
& Dokumen Kontrol
Kebijakan Mutu : Efisiensi & efektifitas
Rasionalisasi : Ketepatan waktu dalam pelaporan insiden mencerminkan
kepedulian tenaga kesehatan RS dalam mengevaluasi setiap
insiden yang ada.
Formula Kalkulasi : Jumlah laporan Insiden yang dilaporkan tepat waktu dalam
1 bulan
------------------------------------------------------------ x 100 %
Jumlah laporan insiden yang masuk dalam 1 bulan
Numerator : Jumlah laporan Insinden yang dilaporkan tepat waktu
Denominator : Jumlah laporan insiden yang masuk dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi : Seluruh laporam insiden terkait pasien
Kriteria Ekslusi : Seluruh laporan insiden terkait pegawai, laporan komplain
Metodelogi Pengumpulan Data : Concurent
Tipe Pengukuran : Proses
Sumber Data : Rekapitulasi Laporan
Waktu Pelaporan : Setiap bulan
Frekuensi Pelaporan : Satu bulan sekali
Target Kinerja : 80 %
Jumlah Sampel : Total Populasi
Area Monitoring : Seluruh unit
Rencana Komunikasi ke Staf : Rapat Bagian Mutu dan Akreditasi dan Rapat setiap unit.
Referensi : SNARS Edisi 1
Kamus Indikator Kinerja Kementerian Kesehatan RI
C. Indikator Mutu Bagian Mutu dan Akreditasi

BAB IX
PENUTUP

Demikian Pedoman Pelayanan Bagian Mutu dan Akreditasi RS Mardi Rahayu ini
dibuat, diharapkan dapat digunakan sebagai acuan pelaksanaan dan akan direvisi dalam
kurun waktu kurang lebih 3 tahun atau disesuaikan dengan perkembangan RS Mardi
Rahayu.
26
Pedpel/BMA/01/Rev.00
 Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal 02 Januari 2018
Direktur Utama

dr. Pujianto, M.Kes

27
Pedpel/BMA/01/Rev.00