RUMAH SAKIT UMUM

“BUNDA”
Jl. Pramuka No. 249 Telp (0281) 635 424/ 632 637 Kode Pos. 53147

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Nama pasien :

Alamat :

Ruang rawat :

Menyatakan bahwa telah memecahakan atau merusak alat makan berupa ……………………. Jumlah………………. dan
bersedia mengganti sesuai dengan jumlah. Saya telah mendapatkan penjelasan dari karyawan instalasi gizi atau rumah
sakit tentang peraturan yang berlaku di RUMAH SAKIT UMUM BUNDA PURWOKERTO.

Purwokerto, __________

Karyawan instalasi gizi Pasien / keluarga

_____________________ _____________________