Sukabumi, 5 Februari 2021

Perihal: Permohonan izin Mendirikan Klinik Pratama

Kepada Yth :
Bapak Bupati
Cq.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Di tempat

Cq.
Bapak Kepala Dinas
Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPMPPT)
Di tempat

Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak untuk Izin Pendirian Klinik Pratama,
yang Berlokasi/ alamat

Sebagai bahan pertimbanggan, bersama ini terlampir:

1. Fotokopi KTP pemohon/Penanggung Jawab Sarana
2. Foto 3x4 berwarna 4 lembar
3. Surat perjanjian sewa menyewa minimal 5 tahun
4. Fotokopi NPWP
5. Fotokopi SPPT dan bukti lunas PBB terakhir
6. Persetujuan tetangga yang diketahui kepala desa dan camat yang asli
7. Surat keterangan domisili Klinik dari desa
8. Rekomendasi camat yang asli
9. Izin Kesesuaian Ruang dari Dinas Tata Ruang
10. AMDALALIN dari dinas perhubungan
11. Izin Prinsip
12. Fotokopi SPPL dari badan lingkungan hidup
13. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat, dilengkapi surat pernyataan membina 2
posyandu dan 1 UKS
14. Fotokopi Gambar kontruksi untuk IMB diketahui Dinas Tata Ruang
15. Fotokopi IMB
16. Daftar di OSS
17. Surat pengantar visitasi Klinik dari BPMPT
18. Dokter Penanggung Jawab (dr/drg) persyaratan :
 a. Fotokopi SIP di Klinik
b. Surat penyataan/persetujuan tidak keberatan dari atasan langsung tempat
bekerja
c. Surat Pernyataan (Bermaterai Rp. 6000) Sebagai Penanggung Jawab
Hanya di 1 (Satu) sarana kesehatan saja dan kesanggupan dari yang
berasangkutan untuk menjadi penanggung jawab
d. Surat Pernyataan Bersedia mentaati Peraturan Perundang undangan yang
Belaku (Bermaterai Rp. 6000).
e. Surat Pernyataan Tidak Menggunakan Obat Obatan Sedatif, dan tidak
melakukan general anaesthesi (bermaterai Rp. 6000).
19. Pelaksana harian :
a. Surat Pernyataan Kesanggupan dari Dokter/Dokter gigi Pelaksana harian
disertai dengan (Bermaterai Rp. 6000).
b. Fotokopi SIP Dokter di klinik
c. Fotokopi SIK/SIP bidan/perawat (min 2 org)
d. Fotokopi SIPA Apoteker Penanggung Jawab Apotek
20. Fotocopy Surat Kerjasama MOU Ambulance, kecuali mempunyai sendiri
21. Struktur Organisasi.
22. Daftar Ketenagaan (Medis / Paramedis / Non Medis).
23. Daftar Jenis Pelayanan dan tarif pelayanan.
24. Daftar Jam Pelayanan.
25. Daftar Peralatan setiap ruangan.
26. Daftar Obat
27. Peta Lokasi
28. Denah Ruangan

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenaan bapak saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

xxxx