PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : RSU dr. Etty Asharto Batu No. Telp/HP 0341-591054
Nama Fasyankes Tujuan : Puskesmas Pujon No. Telp/HP
Nama Pasien : Hadi Sutrisno No. Telp/HP
NIK : 3507260112700002
No. BPJS :

Jenis Kelamin : V L P Umur: 4 9 tahun

Alamat Sesuai KTP : Krajan RT48 RW 1 Pandesari Pandesari Kec. Pujon, Kab. Malang, Jawa Timur
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 3579.0155

Tanggal Mulai Berobat : 0 6 0 2 2 0 2 0 (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

v katagori 1 (OAT KDT) V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
v KDT Kombipak/Obat Lepas,

OAT program

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal 3 dosis Tahap Awal dosis

Tahap Lanjutan dosis Tahap Lanjutan dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif V Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: 0 7 0 2 2 0 2 0 (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: rif sen Status DM: Ya Tidak V Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : Hadi Sutrisno No. Reg TBC Kab/Kota: 3579.0155

Jenis Kelamin : V L P Umur : 4 9 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Puskesmas Pujon Telp.

Tgl.

( )