FORMULIR

SELEKSI ADMINISTRASI SERTIFIKASI

PEKERJA SOSIAL

(1) FORMULIR SELEKSI ADMINISTRASI

(2) SURAT KETERANGAN PENGALAMAN PRAKTIK PEKERJAAN SOSIAL
(3) REKOMENDASI TEMPAT KERJA/LEMBAGA PENDIDIKAN

PUSAT PENGEMBANGAN PROFESI PEKERJA SOSIAL DAN PENYULUH SOSIAL

BADAN PENDIDIKAN PENELITIAN DAN PENYULUHAN SOSIAL
KEMENTERIAN SOSIAL RI
2017

Formulir seleksi administrasi Pekerja Sosial Page 1

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
SELEKSI ADMINISTRASI
UJIAN SERTIFIKASI PEKERJAAN SOSIAL

 Pengisian Formulir diketik menggunakan computer dengan format yang sama, kertas
A4, huruf Calibri 12. Gunakan soft copy formulir yang tersedia yang dapat di
download di p4s.kemsos.go.id. Untuk keterangan lebih lanjut, dapat mengirim
mengirimkan email ke alamat lsps.indonesia@yahoo.com atau sms ke Sekretariat
LSP Peksos dan TKS No. HP. 085322181399 (Yoga Yasonta) alamat email:
yoga_yasonta@yahoo.co.id, ketik nama yang akan dikirim dan alamat email.
Berikan tanda silang pada jawaban yang dipilih.

 Aspek penting yang perlu diperhatikan dalam pengisian formulir seleksi administrasi
adalah pada pengisian formulir Pengalaman Praktik Pekerjaan Sosial, karena ada 3
(tiga) hal yang menentukan lulus/tidaknya peserta sertifikasi dalam Seleksi
Administrasi, yaitu :
(1) Latar belakang Pendidikan S1/DIV Pekerjaan Sosial atau Kesejahteraan Sosial.
(2) Terdaftar sebagai anggota pada Asosiasi Profesi (IPSPI)
(3) Memiliki Pengalaman Praktik Pekerjan Sosial minimal 650 jam praktik (setara
praktikum 12 SKS).

 Semua formulir Seleksi Administrasi dijadikan satu (di klip paper) dalam map
berwarna hijau dan dimasukan ke dalam amplop coklat serta dikirim ke Sekretariat
LSP PEKSOS-TKS, d/a PUSAT PENGEMBANGAN PROFESI PEKERJA SOSIAL DAN
PENYULUH SOSIAL-BADIKLIT PENSOS KEMENTERIAN SOSIAL RI.
Jl. Dewi Sartika N0.200 (Belakang Rumah Sakit Budi Asih)-Cawang Jakarta Timur.

Formulir seleksi administrasi Pekerja Sosial Page 2

Lampiran 1
Formulir Seleksi Administrasi *)

FORMULIR
SELEKSI ADMINISTRASI

1. Nama : ...............................................
2. Tempat/Tanggal Lahir (Usia) : ............................................... ( ......Tahun)
3. Riwayat Pendidikan :

Tahun lulus Jurusan/Konsentrasi Program Studi Perguruan Tinggi

SMA/SMPS

S1/D4
Peksos/Kesos
S2/SP1
…………………………
S3/SP2
………………………….

4. Pengalaman Praktik Pekerjaan Sosial : ………………………………. Jam Praktik

5. Riwayat Praktik di Bidang Pekerjaan Sosial (bukan Riwayat Pekerjaan)

a. Praktik Institusional (di Lembaga/Panti atau di Masyarakat)
Lama Praktik Bidang Intervensi Lokasi/Tempat Peran
(jam) Praktik Makro/Mikro Praktik
(setting)

Formulir seleksi administrasi Pekerja Sosial Page 3

 b. Praktik Mandiri (Jika ada)
Lama Bidang Praktik Intervensi Lokasi/Tempat Peran
Praktik (setting) Makro/Mikro Praktik
(jam)

6. Jabatan/Posisi di saat ini :

7. Instansi :
8. Unit Kerja :
9. Alamat Unit Kerja :
10. Telepon Unit Kerja :

11. Alamat Rumah ` :

12. Nomor HP :
13. Alamat Email :
14. Jenjang Sertifikasi : Generalis / Spesialis*)
15. Lokasi Ujian : ..........................................

*) coret yang tidak perlu

Formulir seleksi administrasi Pekerja Sosial Page 4

 Lampiran 2
Surat Keterangan Pengalaman Praktik Peksos*)

SURAT KETERANGAN
PENGALAMAN PRAKTIK PEKERJAAN SOSIAL

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi/Lembaga :

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP/NRP/NPM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi/Lembaga :

Telah melaksanakan Praktik Pekerjaan Sosial selama …………… jam praktik dengan rincian
sebagai berikut (Bukti terlampir):

Riwayat Praktik di Bidang Pekekerjaan Sosial

Lama Praktik Bidang Praktik Intervensi Tempat/Lokasi Peran
(…………..…..jam) (setting) Makro/Mikro Praktik

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

………………………..…., …………………. 2017

Pimpinan Instansi/Lembaga/Organisasi

Nama Jelas

Formulir seleksi administrasi Pekerja Sosial Page 5

 Lampiran 3

REKOMENDASI
LEMBAGA TEMPAT KERJA/LEMBAGA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Jabatan Dalam Lembaga :

Menyatakan bahwa

Nama :
Nomor Induk :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan Dalam Lembaga :

Adalah ……………………………………………………………………………………………..

Direkomendasikan untuk mengikuti kegiatan Uji Kompetensi dalam rangka mendapatkan

Sertifikat Kompetensi Pekerja Sosial Generalis/Pekerja Sosial Spesialis.*)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

………………………., ……………………….….., 2017

Pimpinan Instansi/Lembaga/Organisasi

Nama Jelas

*) Berikan tanda silang pada jawaban yang dipilih

Formulir seleksi administrasi Pekerja Sosial Page 6

Formulir seleksi administrasi Pekerja Sosial Page 7