Ujian Kasus

*Kepaniteraan Klinis Senior/Februari 2021

**Pembimbing/ dr. Susiati, M.Ked, Sp.KJ

GANGGUAN ANSIETAS MENYELURUH

Oleh:

AHMAD PANJI, S.Ked

G1A220078

KEPANITERAAN KLINIS SENIOR

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA RSJ JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 STATUS UJIAN
A. RIWAYAT PSIKIATRI
Pemeriksaan dilakukan tanggal 01 Februari 2021 pukul 09.45 WIB di ruang Poli
RSJD Jambi. Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa, .
Kebenaran anamnesis dapat dipercaya.
1. Identitas Pasien
Tanggal : 01 Februari 2021 Jam: 09.45WIB
Nama :Ny. A
Umur/Tanggal Lahir :23 Tahun/ 11 November 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Danau Pauh,Desa Pulau Tengah Kec Jangkat
Kab Merangin Jambi
Agama : Islam
Suku/bangsa : Melayu/Indonesia
Status pernikahan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas ( SMA )
MRS tanggal : 01 Februari 2021
No Rekam Medis : 00068457
2. Identitas dari Alloanamnesa
Nama : Ny. E
Alamat : Dusun Danau Pauh,Desa Pulau Tengah Kec Jangkat
Kab Merangin Jambi
Agama : Islam
Status pernikahan :Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Kakak Pasien
Kesan pemeriksa terhadap keterangan yang diberikan : Dapat dipercaya

2
3. Keluhan utama:
Pasien mengeluhkan merasa cemas sejak 6 bulan SMRS
a. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli jiwa Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi atas
keinginan sendiri ditemani kakaknya dengan keluhan merasakan cemas ± 6 bulan
yang lalu. Cemas yang dirasakan pasien tidak mampu dijelaskan dengan baik
penyebab dan awal mulanya. namun Pasien mengakui memili riwayat sakit
maag. Ketika cemas pasien merasakan jantung berdebar-debar, sesak napas,
sesekali kepala terasa pusing dan mudah lelah.
Cemas yang dirasakan pasien semakin memberat sejak 1 bulan terakhir ini.
Pasien mengatakan 1 bulan belakangan hampir setiap hari pasien merasa cemas
dan sering menangis pada malam hari. Pasien mengaku sulit untuk memulai
tidur,sering bermimpi jelek yang membuat rasa cemasnya selalu muncul dan
kadang membuatnya menangis terutama malam hari. Pasien mengaku sulit untuk
berkonsentrasi dan mudah marah jika diganggu.
Selain itu, pasien sempat berfikir bahwa dirinya akan meninggal akibat
penyakit maag maupun sesak dada saat cemas yang dideritanya itu. Pasien juga
mengatakan bahwa dirinya sangat kawatir jika ditinggal sendiri seakan
penyakitnya akan bertambah parah. Pasien mengatakan bahwa dirinya benar
benar kawatir akan bahaya penyakit yang dideritanya.
Menurut keterangan kakaknya (alloanamnesis) membenarkan keluhan yang
dialami pasien. Menurut keluarga, 1 bulan terakir pasien lebih sering tidur
beramai ramai dengan keluarga karena ketakutan dan cemas. Menurut kakaknya
pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, pasien memiliki
kepribadian pendiam, tidak banyak bicara.
Menurut keluarga pasien terlihat sulit berkonsentrasi dan pikiran tampak
kosong jika diajak berbicara, pasien juga mudah terprovokasi untuk marah.

3
 Keluarga juga mengatakan bahwa pasien sering ketakutan jika sendiri, keluarga
mengeluhkan pasien tidak bisa di tinggal sendiri 1 bulan terakir.
Menurut keluarga, ± 10 hari SMRS pasien sudah pernah datang berobat ke
Poli RS Bangko untuk melakukan pemeriksaan terkait sakit Maag yang diderita
pasien dan keluhan dada berdebar-debar. Dokter mengatakan bahwa sakit maag
yang dideritanya tidak memberat dan hanya diberikan obat maag biasa,dan untuk
keluhan berdebar-debar ketika dilakukan pemeriksaan hasilnya dalam batas
normal. Namun, setelah pulang dari RS, pasien kembali merasakan kecemasan
seakan akan meninggal dan meninggalkan anaknya. Menurut penuturan keluarga
pasien, pasien tidak ada mengeluhkan gangguan pencernaan dan buang air kecil
pasien normal serta tidak ada keluhan lainnya.
Kemudian pasien mengatakan tidak ada mendengar bisikan-bisikan dan
melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain. Pasien juga tidak ada
merasa dikejar-kejar oleh orang atau ingin dibunuh orang lain.

b. Riwayat Penyakit Dahulu:

1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien belum pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya
2. Riwayat kondisi medis
Pasien memiliki riwayat maag.
3. Riwayat penggunaan zat adiktif dan alcohol
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan alkohol dan zat adiktif
c. Riwayat Keluarga:
Struktur keluarga yang tinggal serumah saat ini:
No Nama L/P Usia Hubungan Sifat
1. Ny. A P 65th Ibu Pasien Baik,Ramah
2. Tn. A L 67th Ayah Pasien Baik, Dekat dengan anak
3. Ny. A P 23th Pasien Baik, pendiam
4. Tn. P L 27th Suami Pasien Baik

4
5. An. S P 3th Anak Pasien Baik

Genogram

Keterangan:

: Ayah pasien : pasien : Anak pasien

: ibu pasien : Suami pasien

Pasien merupakan seorang anak dari Ny. A dan Tn. A. karena pasien adalah
anak bungsu saat ini pasien tinggal dirumahnya bersama orang tuanya bersama suami
dan anaknya. Pasien dibesarkan oleh kedua orang tua kandung. Ayah dan ibu pasien
adalah petani. Ayah pasien mempunyai sifat yang baik dan dekat dengan anaknya dan
ibu pasien mempunyai sifat yang ramah. Hubungan pasien dengan kedua orang tua
pasien baik meskipun status ekonomi keluarga pasien kurang memadai.juga tidak
terdapat permasalahan dengan suami maupun anak pasien, keluarga selalu menberi
dukungan untuk pasien. Pasien mempunyai sifat yang pemalu, tetapi pasien bisa
bergaul dengan orang disekitarnya. Pasien memiliki 5 orang kakak hubungan pasien
dengan saudaranya cukup baik. Lingkungan keluarga pasien beragama islam
Menurut keluarga pasien, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
gangguan jiwa namun sempat ada kakak pasien mengalami cemas namun tidak
separah pasien. Pasien juga tidak ada masalah dalam keluarga maupun masalah
dengan lingkungan tempat tinggal pasien.

5
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
a) Riwayat kelahiran:
Pasien lahir pada tanggal 11 November 1997 dengan kondisi cukup bulan,
merupakan kehamilan yang diharapkan dan direncakan. Lahir secara normal
dirumah dibantu oleh bidan dan tidak ada penyulit dalam proses kelahiran.
Pasien lahir dengan berat badan cukup dan tidak ada kelainan fisik.
b) Riwayat perkembangan:
 Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun):
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak seusianya. Makan
dan minum pasien juga baik. Pasien anaknya ceria dan tidak rewel.
 Masa kanak-kanak menengah (3-11 tahun):
Proses pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti anak-anak lain
seusianya. Pasien tinggal bersama orang tuanya. Pasien masuk ke Sekolah Dasar
(SD) pada usia 6 tahun dan menjalankan sekolah seperti biasa.
 Masa kanak-kanak akhir (remaja):
pasien merupakan anak yang memiliki banyak teman dan memiliki pribadi yang
ramah, namun agak pendiam dan kurang pandai bersosialisasi dengan orang
sekitarnya. Hubungan dengan teman sebayanya baik.
 Masa dewasa
 Hubungan sosial
 Pasien merupakan pribadi yang pendiam. Pasien memiki cukup banyak teman,
baik laki-laki maupun perempuan.
 Riwayat sekolah
 Pasien lulusan SMA .
 Perkembangan kognisi dan motorik
 Pasien lupa mengenai perkembangan kognisi dan motorik
 Masalah emosi dan fisik

6
 Pasien merupakan pribadi yang pencemas, Pasien adalah orang yang kurang
percaya diri
 Riwayat Psikoseksual
 Pasien pertama kali tertarik dengan lawan jenis saat usia 15 tahun. Sekarang
pasien sudah menikah dan berhubungan baik dengan suaminya
 Latar belakang agama
 Pasien mendapatkan agama yang cukup dari orang tuanya. Saat masih kecil,
pasien sering pergi mengaji ke masjid.
 Riwayat pekerjaan
 Pasien merupakan ibu rumah tangga.
 Aktivitas sosial
 Pasien bila ada masalah selalu bercerita kepada suami dan keluarga.
 Kehidupan seksual
 Orientasi seksual pasien terhadap lawan jenis baik.
 Riwayat pernikahan
 Pasien sudah menikah
 Riwayat militer dan masalah hukum
 Pasien tidak pernah melakukan pendidikan militer. Pasien tidak pernah terlibat
dengan masalah hukum dan kepolisian.

7
B. PEMERIKSAAN
1. Status psikiatrik status mental
a. Gambaran umum
- Penampilan : Pasien datang dalam keadaan tenang, penampilan
sesuai usianya, kondisi fisik terlihat sehat namun seperti tidak bersemangat dan
lemas, pakaian rapi.
- Kesadaran : Compos Mentis
- Perilaku dan Aktivitas : Kooperatif
Psikomotor
- Orientasi : - Tempat: baik.
-Waktu: baik.
-Orang: baik.
- Sikap dan tingkah laku : Pasien kooperatif dengan pemeriksa, kontak mata
dengan pemeriksa terarah, serta pasien mampu menjawab pertanyaan.
b. Proses berpikir
- Bentuk pikir : Realistik
- Arus pikir : Koheren
- Isi pikir : preokupasi kawatir akan sakit atau meninggal.
c. Alam perasaan
- Mood : disforik (cemas)
- Afek : Sesuai
- Emosi Lain : Ansietas
d. Persepsi
- Halusinasi : Tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
e. Fungsi intelektual
- Daya konsentrasi : Baik.
- Orientasi : Waktu/tempat/orang: baik/baik/baik

8
- Daya ingat
- Pikiran abstrak : Baik
f. Pengendalian impuls
g. Daya nilai
h. Tilikan/insight
i. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
: - Segera: baik, pasien dapat mengulangi nama
pemeriksan.
- Jangka pendek: baik, pasien dapat
menceritakan kegiatan yang ia lakukan di pagi
hari sebelum datang ke rumah sakit.
- Jangka menengah: baik,pasien dapat menceritakan
pengalaman puasa dan lebaran terakir
- Jangka panjang: baik, pasien dapat mengingat
pengalaman masa lalunya.
: Baik
: Baik
:4

Pemeriksaan penunjang lainnya

Tidak ada
C. Differential diagnosis
F41.1 Gangguan Ansietas Menyeluruh
F41.0 Gangguan Panik
F45.2 Gangguan Hipokondrik
D. Diagnosis multiaksial
Axis 1 : F41.1 Gangguan Ansietas Menyeluruh
Axis 2 : ciri ciri kepribadian cemas
Axis 3 : Ditunda
Axis 4 : Tidak ada diagnosis.
Axis 5 : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

9
 2. Status intrinsik
 Keadaan umum : Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-)
Sianosis (-) Dispneu (-)
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 90/70 mmHg
 Nadi : 80x/menit teraba kuat angkat
 RR : 18x/menit teratur
 Suhu : 36,1oC
 Tinggi badan : 155 cm
 Berat badan : 45 kg
 IMT : 18,75kg/m2 (Normal)
 Pemeriksaan kepala dan leher : dalam batas normal
 Pemeriksaan thorak : dalam batas normal
 Pemeriksaan abdomen : dalam batas normal
 Pemeriksaan ekstremitas : dalam batas normal

Status neurologik
 GCS
 Pemeriksaan nervus kranialis
 Pemeriksaan reflek fisiologis
 Pemeriksaan reflek patologis
: 15 (E4V5M6)
: dalam batas normal
: (+), dalam batas normal
: (+), dalam batas normal

E. Terapi
Terapi farmakologi
- Sertralin 1 x 25 mg
- Lorezepam 1 x 1 mg
Terapi non-farmakologi

10
 - cognitif beheviour teraphy (CBT)
Membantu pasien untuk memulihkan aktivitas hariannya sebagai dasar dan arah
terapi secara bertahap,Mendorong pasien untuk mengidentifikasi dan menentang
pikiran negatif serta asumsi-asumsi, sehingga pasien mampu menggunakan bukti-
bukti yang lebih realistik mengenai apa yang mereka alami, Membantu pasien
mengalihkan perhatian dari gejala-gejala fisik dan suasana perasaan negatif yang
berhubungan dengan gangguannya, Membantu pasien agar mampu kembali
menjalankan aktivitas rutin sehari-hari dan produktif, Setiap sesi selalu diawali
dengan penilaian kondisi pasien, baik dengan menggunakan instrumen atau skor
subyektif oleh pasien. Namun disarankan untuk melakukan monitoring proses dan
hasil terapi setiap sesi dengan menggunakan instrumen yang sesuai,Setiap sesi
diawali dengan review penugasan minggu sebelumnya dan diakhiri dengan penjelasan
mengenai penugasan minggu berikutnya, sesuai dengan tahapan setiap sesi.
- Terapi suportif
Berempati kepada pasien, memahami keaadaan pasien, mengindetifikasi faktor
pencetus, serta membantu mencerahkan permasalahan secara terarah.
- Psikoedukasi
Memberi pengertahuan kepada pasien tentang gangguan yang dialaminya.
Diharapkan pasien dapat efektif mengenali gejala, penyebab dan terapi yang
dibutuhkannya untuk menghindari kekambuhan atau terjadinya hal-hal yang tidak
diinginkan. Kepada keluarga, untuk dapat memberikan dukungan social dan
perhatian, menjelaskan mengenai penyakit yang diderita pasien, dan terapi serta
kepatuhan meminum obat .

F. Monitoring

11
 Membina dan meningkatkan kepedulian dengan pasien dan edukasi akan
kecemasannya.
G. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

12
H. FOLLOW UP

Pada saat follow up pasien dengan Telewicara, pasien mengatakan bahwa setelah pengobatan keluhan tidur pasien sedikit
berkurang, dengan waktu tidur pasien juga sudah bertambah dan jarang mimpi mimpi jelek dan sudah berani mencoba tidur sendiri,
namun terkadang pasien mengatakan masih merasakan cemas ketika mau memulai tidur, untuk perasaan cemas masih dirasakan
beberapa kali oleh pasien dalam sehari tapi tidak secemas sebelum berobat ke poli, efek samping dari obat yang diberikan tidak
dirasakan pasien. Kemudian dilakukan edukasi kepada pasien untuk rutin meminum obatnya dan apabila obatnya telah habis agar
datang kontrol ke Rumah Sakit Jiwa.

T
a
n
N Alam
g Proses pikir Persepsi Fungsi Intelektual
o perasaan
g
a
l
1 8 Be R M E H T 1. Daya 1.
/ ntu e o u a i konsentrasi ber
0 k a o t l d bai kur
2 pik l d i u a 2. Orientasi an
/ ir i A m si k W/T/O ba g
2 Ar s f i n a 3. Daya ingat 2.
0 us t e k a d 4. Pikiran w/t
2 pik i k S si a abstrak /o
1 ir k e Il T 5. Pengendalian bai

13
 k
3.
bai
k
K 4.
o bai
h k
e 5.
i
r impuls bai
d
e s 6. Daya nilai k
Isi a
n u u 7. Tilikan 6.
pik k
R a si 8. Taraf dapat bai
ir a
e i dipercaya k
d
l 7.
a
e 6
v 8.
a da
n pat
dip
era
cay
a

14
 T
a
n
N Alam
g Proses pikir Persepsi Fungsi Intelektual
o perasaan
g
a
l
2 1 Be R M E H T Daya konsentrasi 1.
2 ntu e o u a i bai ber
/ k a o t l d Orientasi kur
2 pik l d i u a ba ang
/ ir i A m si k Daya ingat 2.
2 Ar s f i n a Pikiran abstrak w/t
0 us t e k a d Pengendalian /o
2 pik i k S si a impuls bai
1 ir k e Il T Daya nilai k
Isi K s u i Tilikan 3.
pik o u si d Taraf dapat bai
ir h a a dipercaya k
e i k 4.
r a bai
e d k
n a 5.
R bai
e k
l 6.
e bai
v k
a 7.
n 6

15
8.
dap
at
dip
era
cay
a

16
Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS)

HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY

(HARS)

Nama Responden : Ny. A

Tanggal Pemeriksaan : 1 Februari 2020

Skor : 0 = tidak ada

1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali

Total Skor : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan

14 – 20 = kecemasan ringan
21 – 27 = kecemasan sedang
28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali

17
No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas v
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan v
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan v
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur v
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan v
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi v
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot) v
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil

18
8 Gejala Somatik (Sensorik) v
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler v
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang
(Berhenti Sekejap)
10 Gejala Respiratori v
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal v
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital v
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom v
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri

19
14 Tingkah Laku Pada Wawancara v
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah
Skor Total = 21( kecemasan sedang)