Laporan Kasus

Efusi Pleura Sinistra dengan Tuberkulosis Paru

Disusun oleh :

Deddy winata 112019081

Dokter Pembimbing :

dr. Ganda Erikson Manahan Tampubolon, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RSUD TARAKAN JAKARTA PUSAT

1
 PERIODE 15 FEBRUARI 2021 – 17 APRIL 2021

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul :

Efusi Pleura Sinistra dengan Tuberkulosis Paru

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit
Dalam RSUD Tarakan periode
15 Februari 2021 – 17 April 2021

Disusun oleh:
Deddy Winata 112019081

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Ganda Erikson Manahan Tampubolon, Sp.P

Selaku dokter pembimbing Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUD Tarakan

Jakarta, 7 April 2021

..............................................
dr. Ganda Erikson Manahan Tampubolon, Sp.P

2
 BAB I
LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
JL.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus: Rabu/ 30 Desember 2020
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN

Identitas Pasien
Nama Lengkap: Nn. Natasya Aries Nurhikmah Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 03 April 2003 Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Lajang Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMA
Alamat : Krukut Pasar No. 9 Rt. 007/002

Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien pada hari Jumat tanggal 05 April 2021 pk. 06.20
Keluhan Utama: Sesak napas sejak 1 minggu
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien perempuan (18 tahun) dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu. Karena
sesaknya pasien berobat ke poli paru RSUD Tarakan dan diarahkan untuk rawat inap. Sesak
yang dirasakan timbul saat duduk dan tambah sesak apabila beraktivitas. Pasien mengeluh tidak

3
bisa tidur karena sesaknya serta sering berkeringat pada malam hari dan cenderung tidur miring
sebelah kiri. Terdapat demam yang dirasakan naik turun sejak 2 minggu yang lalu. keluhan batuk
dirasakan 1 minggu yang lalu, batuk disertai dahak putih dan encer. Namun, tidak ada darah
maupun riwayat batuk darah sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung,
diabetes, hipertensi dan alergi terhadap obat tertentu. Namun, pasien mengatakan bahwa saat
masih bayi pada tahun 2003-2004 memiliki riwayat tuberkulosis paru.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh
(-) Demam rematik akut (-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-)Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(+) Tuberkulosis (-) Batu empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab Meninggal
Kesehatan
Kakek - Laki-laki Meninggal -
Nenek - Perempuan Meninggal -
Ayah - Laki-laki Sehat -
Ibu - Perempuan Sehat -
Saudara 15 Perempuan Sehat
Anak - - - -
-

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi V
Asma V
4
Tuberkulosis V
Artritis V
Rematisme V
Hipertensi V
Jantung V
Ginjal V
Lambung V

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah kotor
(-) Gusi (sariawan) (-) Gangguan pengecap
5
 (-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru-paru)
(-) Nyeri dada (+) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuri (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(+) Otot lemah (-) Hipo/hiperestesi
(-) Kejang (-) Pingsan

6
 (-) Afasia (-) Kedutan (‘tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Lain-lain (+) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 47,5 Kg
Berat badan tertinggi (kg) : 49 Kg
Berat badan sekarang (kg) : 46 Kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (-) di rumah (+) rumah bersalin (-) RS bersalin
Ditolong oleh: (-) dokter (+) bidan (-) Dukun (-) Lain-lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / hari : 2-3x/hari
Jumlah / hari : Sebelum sakit, makan 1 piring.
Variasi / hari : Bervariasi. Nasi, ikan dan sayur.
Nafsu makan : Sebelum sakit baik.

Pendidikan
(-) SD (+) SMP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi
(-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan:
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada

7
 Keluarga : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 46 kg
IMT : 17,9 kg/m2
Status gizi : Berat badan kurang
Tekanan darah : 116/96 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,3oC
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 20x/menit tipe torakoabdominal
Saturasi Oksigen : 99%
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : normal
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (aktif/pasif) : pasif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai dengan usia sekarang

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna: sawo matang Effloresensi: tidak ada
Jaringan parut: tidak ada Pigmentasi: tidak ada

8
 Pertumbuhan rambut: merata Pembuluh darah: tidak tampak pelebaran
Suhu raba: normotermi Kelembaban: lembab
Keringat: tidak ada Turgor: normal
Lapisan lemak: tipis Ikterus: tidak ada
Lain-lain: - Edema: tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula: tidak teraba pembesaran Leher: tidak teraba pembesaran
Supraklavikula: tidak teraba pembesaran Ketiak: tidak teraba pembesaran
Lipat paha: tidak teraba pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah: tenang Simetri muka: simetris
Rambut: hitam,kuat, tidak bercabang Pembuluh darah temporal: tidak terlihat

Mata
Exophthalmus : ( - ) Enopthalmus :(-)
Kelopak : normal Lensa : Jernih
Konjungtiva : anemis -/- Visus : Tidak diperiksa
Sklera : ikterik -/- Gerakan mata :(N)
Lapangan penglihatan : N Tekanan bola mata :(N)
Deviatio konjungae :(-) Nystagmus :(-)

Telinga
Tuli: tidak ada Selaput pendengaran: utuh
Lubang: tidak ada Penyumbatan: tidak ada
Serumen: tidak ada Perdarahan: tidak ada
Cairan: tidak ada
Mulut
Bibir: tidak sianosis, tidak kering Tonsil: T1-T1, tenang

9
 Langit-langit: normal Bau pernapasan: tidak ada
Gigi geligi: normal Trismus: tidak ada
Faring: tidak hiperemis, tidak ada lendir Selaput lendir: normal
Lidah: normal
Leher
Tekanan vena jugularis (JVP): tidak dilakukan
Kelenjar tiroid: tidak teraba pembesaran
Kelenjar limfe: tidak teraba pembesaran
Dada:
Bentuk: cekung
Pembuluh darah: tidak terlihat

Paru – Paru
Paru-paru Anterior Posterior
inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis, tidak tampak lesi dinamis, tidak tampak lesi
atau benjolan atau benjolan
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis, tidak tampak lesi dinamis, tidak tampak lesi
atau benjolan atau benjolan
Palpasi Kanan Tidak teraba benjolan, Tidak teraba benjolan,
tidak nyeri, fremitus taktil tidak nyeri, fremitus taktil
simetris simetris
Kiri Tidak teraba benjolan, Tidak teraba benjolan,
tidak nyeri, fremitus taktil tidak nyeri, fremitus taktil
simetris simetris
Perkusi Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor

Auskultasi Kanan Vesikuler (+), Rhonki (-), Vesikuler (+), Rhonki (-),
whezing (-) whezing (-)
Kiri Vesikuler (+), Rhonki (-), Vesikuler (+), Rhonki (-),

10
 whezing (-) whezing (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra
Perkusi : Batas kanan : sela iga 4 garis parasternalis dextra
Batas kiri : sela iga 5 garis midclavikula sinistra
Batas atas : sela iga 2 garis parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba Pulsasi
Arteri Karotis : Teraba Pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba Pulsasi
Arteri Radialis : Teraba Pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba Pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba Pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba Pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba Pulsasi

Perut
Inspeksi : datar, warna kulit sawo matang, lesi (-), benjolan (-)
Palpasi
Dinding perut : supel, nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba membesar, nyeri (-)
Limpa : tidak teraba membesar, nyeri (-)
Ginjal : tidak teraba membesar, nyeri saat balotement(-)
Kandung empedu : tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)
Refleks dinding perut : dalam batas normal, defense muscular (-)

11
Alat Kelamin (atas indikasi)
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : (-) (-)
Sendi : normal normal
Gerakan : pasif pasif
Kekuatan : +2 +2
Oedem : (-) (-)
Petechie : (-) (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotonus (kiri dan kanan)
Massa : negatif (kiri dan kanan)
Sendi : normal (kiri dan kanan)
Gerakan : pasif (kiri dan kanan)
Kekuatan : normal (kiri dan kanan)
Oedem : negatif (kiri dan kanan)
Petechie : negatif (kiri dan kanan)

Kanan Kiri
Refleks Tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan Refleks
Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Patologis Negatif Negatif 12
LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal 31 Maret 2021

Darah Rutin
 Hemoglobin : 11.8 g/dL
 Hematokrit : 36%
 Eritosit : 4.57/uL
 Leukosit : 9.37/uL
 Trombosit : 396/uL
 MCV : 78.8%
 MCH : 25.8 pg
 MCHC : 32.8%

Hitung Jenis Leukosit

 Basofil :0%
 Eosinofil :0%
 Neutrofil : 76 %
 Limfosit : 14 %
 Monosit : 10 %

Fungsi Hati
 SGOT : 16 U/L
 SGPT : 13 U/L

Fungsi Ginjal
 Ureum : 16 mg/dL
 Kreatinin : 0,6 mg/dL

Diabetes
 Glukosa Darah Sewaktu : 91 mg/dL

Elektrolit
 Natrium (Na) : 137 mEq/L
 Kalium (K) : 4.1 mEq/L
 Klorida (Cl) : 104 mEq/L

Analisa Gas Darah

 pH : 7,500
 pCO2 : 35,7 mmHg
 pO2 : 78.8 mmHg
 SO2 : 96.7%
 BE-ecf : 4.7 mmol/L
 BE-b : 5.5 mmol/L
 SBC : 29.4 mmol/L

13
  HCO3 : 28.1 mmol/L
 TCO2 : 29.2 mmol/L
 A : 105.1 mmHg
 A-aDO2 : 26.2 mmHg
 a/A : 0.8 mmHg
 O2CT : 17.3 mL/dL
 PO2/FIO2 : 377.2
 Temperatur :37.0 oC

Tanggal 01 April 2021

Fungsi Hati
 Albumin :3.3 g/dL
 Globulin :4.50 g/dL
 Protein :7.8 g/dL
 SGOT (AST) :20 U/L
 SGPT (ALT) :9 U/L
 Bilirubin indirek :0.3 mg/dL
 Bilirubin total :0.6 mg/dL
 Bilirubin direk :0.33 mg/dL

Imunoserologi
 Anti HIV : non reaktif

Tanggal 03 April 2021

Fungsi Hati
 Albumin :3.4 g/dL

RINGKASAN
Pasien perempuan (18 tahun) dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu. Karena
sesaknya pasien berobat ke poli paru RSUD Tarakan dan diarahkan untuk rawat inap. Sesak
yang dirasakan timbul saat duduk dan tambah sesak apabila beraktivitas. Pasien mengeluh tidak
bisa tidur karena sesaknya serta sering berkeringat pada malam hari dan cenderung tidur miring
sebelah kiri. Terdapat demam yang dirasakan naik turun sejak 2 minggu yang lalu. keluhan batuk
dirasakan 1 minggu yang lalu, batuk disertai dahak putih dan encer. Namun, tidak ada darah
maupun riwayat batuk darah sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung,

14
diabetes, hipertensi dan alergi terhadap obat tertentu. Namun, pasien mengatakan bahwa saat
masih bayi pada tahun 2003-2004 memiliki riwayat tuberkulosis paru.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis. BMI berat badan kurang.
Tekanan darah 116/96 mmHg, frekuensi nadi 88x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu 36,3oC
dan saturasi oksigen 99%. Pada pemeriksaan Thorax AP/PA ditemukan jantung CTR sulit
dinilai, Trakea midline, Hilus kanan tidak tampak melebar, Hilus kiri sulit dinilai, Apex kedua
paru tidak tampak infiltrat, lapang paru kanan tidak tampak infiltrat dan lesi lapang paru kiri
tampak lesi opak konsolidasi homogen hampir keseluruhan rongga paru kiri, Sinus
costophrenicus kanan tajam, Sinus costophrenicus kiri tumpul dengan meniscus sign, Diafragma
tampak melengkung, tidak tampak tarikan. Kesan: Efusi pleura sinistra

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
1) Efusi Pleura Sinistra

Keluhan sesak sejak 1 minggu yang disertai batuk. Riwayat keringat malam dan peningkatan
suhu tubuh yang naik turun. Pada pemeriksaan Thorax AP/PA ditemukan jantung CTR sulit
dinilai, Trakea midline, Hilus kanan tidak tampak melebar, Hilus kiri sulit dinilai, Apex kedua
paru tidak tampak infiltrat, lapang paru kanan tidak tampak infiltrat dan lesi lapang paru kiri
tampak lesi opak konsolidasi homogen hampir keseluruhan rongga paru kiri, Sinus
costophrenicus kanan tajam, Sinus costophrenicus kiri tumpul dengan meniscus sign, Diafragma
tampak melengkung, tidak tampak tarikan. Kesan: Efusi pleura sinistra

2) Tuberkulosis Paru

3) Hipoglikemia

Gula darah sewaktu : 91 mg/dL

15
Penatalaksanaan
1. Medikamentosa

Peroral

 Curcuma tab 3x1

 Omeprazole tab 2x1
 Acetylcystein tab 3x1
 Rifampisin tab 1x450 mg
 INH tab 1x300 mg
 Pyrazinamid tab 1x1000 mg
 Etambutol tab 1x1000mg

Injeksi

 Ceftriaxon 1x 2 gr

Pencegahan
1. Intake nutrisi yang baik untuk meningkatkan kekebalan tubuh
2. Pakai masker saat kontak dengan orang sekeliling
3. Skrining TBC orang sekitar/serumah dengan pasien terutama apabila terdapat keluhan
batuk lama

Prognosis
Ad vitam: Dubia
Ad functionam: Dubia
Ad sanationam: Dubia

ANALISA KASUS

16
 Seorang pasien perempuan usia 18 tahun datang RSUD Tarakan Jakarta dengan keluhan
sesak disertai batuk sejak 1 minggu yang lalu. Batuk disertai dahak putih dan encer. Batuk darah
tidak ada, riwayat batuk darah sebelumnya tidak ada. Batuk merupakan refleks pertahanan yang
timbul akibat iritasi percabangan trakeobronkial. Kemampuan untuk batuk merupakan
mekanisme yang penting untuk membersihkan saluran nafas bagian bawah. Rangsangan yang
biasanya menyebabkan batuk adalah rangsangan mekanik, kimia, dan peradangan. Proses
peradangan batuk ini dicetuskan oleh adanya benda asing oleh tubuh. Bila bronkus belum terlibat
dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi
karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. Pada
pasien didapatkan dahak berwarna putih. Dahak atau sputum adalah sekret mukus yang
dihasilkan dari trachea, bronkus dan paru-paru atau bahan yang berasal dari saluran pernapasan
bagian bawah. Dahak dengan warna putih menandakan adanya proses infeksi oleh bakteri.
Pasien mengeluhkan sesak napas yang dirasakan saat batuk. Sesak napas tidak menciut, dan
tidak dipengaruhi oleh makanan dan cuaca. Riwayat sesak napas sebelumnya tidak ada serta
nyeri dada tidak ada. Sesak napas terjadi ketika adanya ketidaksesuaian antara perintah untuk
ventilasi yang dikirim oleh batang otak dan umpan balik sensorik dari dada. Sesak napas bisa
disebabkan oleh banyak hal. Penyebab penting sesak napas diantaranya berasal dari obstruksi
jalan napas atas (inhalasi benda asing, anafilaksis, epiglottitis), penyakit saluran napas bawah
(bronkitis akut, asma, PPOK eksaserbasi akut, bronkiektasis), penyakit parenkim paru
(pneumonia, kolaps lobus paru, ARDS), penyebab pernapasan lain (pneumothoraks, efusi pleura,
emboli paru), penyebab kardiovaskular (Acute Lung Oedema, sindroma koroner akut, tamponade
jantung, aritmia, penyakit katup jantung), dan penyebab lainnya (asidosis metabolik).
Pasien juga mengeluhkan demam tinggi bersifat hilang timbul sejak 2 minggu terakhir.
Riwayat demam sebelumnya tidak ada. Demam timbul sebagai akibat respon sinyal kimia yang
bersirkulasi yang menyebabkan hipotalamus mangatur ulang suhu tubuh ke temperatur yang
lebih tinggi untuk sesaat. Selanjutnya suhu tubuh akan kembali normal dan panas yang
berlebihan akan dikeluarkan melalui keringat. Untuk lebih jelasnya berikut adalah fase demam.
Pertama yaitu fase inisiasi dimana vasokonstriksi kutaneus akan menyebabkan retensi panas dan
menggigil untuk menghasilkan panas tambahan. Ketika set point baru tercapai maka menggigil

17
akan berhenti. Dengan menurunnya set point menjadi normal, vasodilatasi kutaneus
menyebabkan hilangnya panas ke lingkungan dalam bentuk berkeringat.
Pasien mengeluhkan adanya keringat malam sejak 1 minggu yang lalu. Keringat malam
adalah suatu keluhan subyektif berupa berkeringat pada malam hari yang diakibatkan oleh irama
temperatur sirkadian normal yang berlebihan. Suhu tubuh normal manusia memiliki irama
sirkadian di mana paling rendah pada pagi hari sebelum fajar yaitu 36.1°C dan meningkat
menjadi 37.4 °C atau lebih tinggi pada sore hari sekitar pukul 18.00 sehingga kejadian demam
atau keringat malam mungkin dihubungkan dengan irama sirkadian ini. Variasi antara suhu tubuh
terendah dan tertinggi dari setiap orang berbeda-beda tetapi konsisten pada setiap orang. Belum
diketahui dengan jelas mengapa tuberkulosis menyebabkan demam pada malam hari. Ada
pendapat keringat malam pada pasien tuberkulosis aktif terjadi sebagai respon salah satu molekul
sinyal peptida yaitu tumor necrosis factor alpha (TNF-α ) yang dikeluarkan oleh sel-sel sistem
imun di mana mereka bereaksi terhadap bakteri infeksius (M.tuberculosis). Monosit yang
merupakan sumber TNF-α akan meninggalkan aliran darah menuju kumpulan kuman M.
tuberculosis dan menjadi makrofag migrasi. Walaupun makrofag ini tidak dapat
mengeradikasi bakteri secara keseluruhan, tetapi pada orang imunokompeten makrofag dan sel-
sel sitokin lainnya akan mengelilingi kompleks bakteri tersebut untuk mencegah penyebaran
bakteri lebih lanjut ke jaringan sekitarnya. TNF-α yang dikeluarkan secara berlebihan sebagai
respon imun ini akan menyebabkan demam, keringat malam, nekrosis, dan penurunan berat
badan di mana semua ini merupakan karakteristik dari tuberculosis.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis. BMI berat badan kurang.
Tekanan darah 116/96 mmHg, frekuensi nadi 88x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu 36,3oC
dan saturasi oksigen 99%. Pada pemeriksaan Thorax AP/PA ditemukan jantung CTR sulit
dinilai, Trakea midline, Hilus kanan tidak tampak melebar, Hilus kiri sulit dinilai, Apex kedua
paru tidak tampak infiltrat, lapang paru kanan tidak tampak infiltrat dan lesi lapang paru kiri
tampak lesi opak konsolidasi homogen hampir keseluruhan rongga paru kiri, Sinus
costophrenicus kanan tajam, Sinus costophrenicus kiri tumpul dengan meniscus sign, Diafragma
tampak melengkung, tidak tampak tarikan. Kesan: Efusi pleura sinistra
Edukasi perlu diberikan kepada keluarga os yaitu memeriksakan anggota keluarga
yang dicurigai TB, menjaga sanitasi lingkungan supaya dapat mencegah penularan serta

18
mendapatkan ventilasi udara di rumah yang baik, cukup cahaya matahari masuk ke dalam
rumah.

19
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Tuberkulosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis (MTB). Kuman batang aerobik dan tahan asam ini, merupakan
organisme patogen maupun saprofit. Jalan masuk untuk organisme MTB adalah saluran
pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Sebagian besar infeksi TB
menyebar lewat udara, melalui terhirupnya nukleus droplet yang berisikan organisme basil
tuberkel dari seseorang yang terinfeksi.
TB paru sebenarnya sudah sangat lama dikenal oleh manusia. Dibuktikan dengan
penemuan kerusakan tulang vertebra thorax yang khas TB dari kerangka yang digali di
Heidelberg dari kuburan jaman neolitikum, begitu juga penemuan yang berasal dari mumi
dan ukiran dinding piramid di Mesir kuno pada tahun 2000 – 4000 SM. Robert Koch
menemukan MTB pada tahun 1882, semacam bakteri berbentuk batang. Diagnosis secara
mikrobiologis dimulai sejak tahun 1882, terlebih lagi setelah Rontgen menemukan sinar X
sebagai alat bantu menegakkan diagnosis yang lebih tepat pada tahun 1896.1,2

Anamnesis
Anamnesa merupakan suatu percakapan antara penderita dan dokter, peminta bantuan dan
pemberi bantuan. Tujuan anamnesa pertama-tama mengumpulkan keterangan yang berkaitan
dengan penyakitnya dan yang dapat menjadi dasar penentuan diagnosis. Anamnesis yang dapat
dilakukan pada pasien di skenario adalah sebagai berikut:
1) Identitas
2) Keluhan Utama
3) Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
4) Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
5) Riwayat Pribadi dan Sosial

Pemeriksaan Fisik

20
 Pasien bisa terlihat kurus atau berat badan menurun, suhu badan demam (subfebris),
konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia. Sering pada pemeriksaan fisik pasiene
tidak menunjukkan suatu terinfitrasi secara asimtomatik. Demikian juga bila sarang penyakit
terletak didalam, akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisik, karena hantaran
getaran/suara yang kedalamannya pada jaringan paru >4 cm sulit dinilai secara palpasi, perkusi,
dan auskultasi. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisik pun, TB paru sulit dibedakan dengan
penumonia biasa.
Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai ada bagian apeks (puncak) paru. Bila
dicurigai adanya infiltrat yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi
suara nafas bronkial. Mungkin didapatkan juga suara nafas tambahan berupa ronki basah dan
nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafasnya menjadi vesikuler
melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau
timpani dan asukultasi memberikan suara amforik.3
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Bakteriologi
Bahan yang dapat digunakan untuk pemeriksaan bakteriologi adalah dahak, cairan pleura,
liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar
(bronchoalveolar lavage/BAL), urine, feses dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum
halus/BJH). Untuk pemeriksaan dahak dilakukan pengambila dahak 2 kali dengan minimal satu
kali dahak pagi hari. Pemeriksaan mikroskopis biasa menggunakan pewarnaan Ziehl-Nielsen dan
mikroskopis fluoresens menggunakan pewarnaan auramin-rhodamin.4
Berdasarkan rekomendasi WHO, interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan
skalaInternational Union Against Tuberculosis dan Lung Disease (IUATLD), antara lain:

 Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang disebut negatif

 Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan
 Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut +1
 Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +2
 Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +3

21
Pemeriksaan identifikasi M.tuberculosis dapat dilakukan dengan cara biakan (pada egg
basemedia, yaitu Lowenstein-Jensen, Ogawa, dan Kudoh; pada agar base media yaitu Middle
Brook, Mycobacterium growth indicator tube test, BACTEC), melalui uji molekular seperti PCR-
Based Methods of IS6110 Genotyping. Uji kepekaaan yang dapat digunakan antara lainhain
test (uji kepekaan terhadap R dan H), molecular beacon testing (uji kepekaan untuk R),
dan gene x-pert (uji kepekaan untuk R).4

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi TB.
Pemriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih dbandingkan pemeriksaan dahak langsung,
tetapi dalam beberapa hala ia memberikan keuntungan seperti pada TB anak dan Tb milier. Pada
kedua keadaan tersebut diatas diagnosis dapa diperoleh melalui pemeriksaan radiologik dada,
sedangkan pada pemeriksaan sputum haampir selalu negatif. Pada kavitas bayangannya dapat
berupa cincin yang mula-mula berdinding tipis, lama-lama dinidng jadi sklerotik dan terlihat
menebal. Bila terjadi fibrosis maka terlihat sebagai bayangan yang bergaris-garis. Pada
kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan densitas tinggi.4
Lokasi lesi TB umumnya didaerah apeks paru, tetapi dapat juga mengenai lobus bawah
bagian inferior atau didaerah hilus menyerupai tumor paru. Pada awal penyakit lesi masih
merupakan sarang-sarang pneumonia dengan gambaran radiologik berupa bercak-bercak seperti
awan dan batas-batas tidak tegas. Bila lesi sudah di liputi jaringan ikat maka bayangan akan
terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal dengan tuberkuloma.
Gambaran radiologik lain yang sering menyertai TB paru adalah penebalan pleura
(pleuritis), perselubungan cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/empiema), bayangan hitam
radiolusen di pinggir paru/pleura (pneumo-toraks).
Luas proses yang tampak pada foto toraks dapat dinyatakan sebagai berikut ini:

Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru, dengan luas tidak
lebih dari volume paru yang terletak di atas chondrostenal junction dari iga kedua dan prosesus

22
spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V (sela iga II) dan tidak
dijumpai kavitas.Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.4

Uji Tuberkulin
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis TB
terutama pada anak-anak (balita). biasanya dipakai Tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 2
TU (Tuberculin Unit) dalam 0,1 ml PPD-RT23 (rekomendasi WHO dan IUALTD) secara intra
kutan. Pembacaan hasil setelah 3 hari menunjukkan reaksi posistif bila terdapat indurasi di kulit
tempat suntikan dengan diameter kurang lebih 10 mm. Untuk pasien HIV positif, tes Mantoux >5
mm sudah dianggap positif. Tes ang kuat positif tentunya merupakan indikasi pada diagnosis
TB, tetapi tes negatif belum berarti tidak ada TB.

Working Diagnosis
Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis. Pasien dapat dikatakan suspek TB jika terdapat gejala atau tanda TB yang meliputi
batuk produktif lebih dari 2 minggu dan disertai dengan gejala pernapasan (sesak napas, nyeri
dada, hemoptisis) dan/atau gejala tambahan meliputi tidak nafsu makan, penurunan berat badan,
keringat malam, dan mudah lelah). Sedangkan yang dimaksud dengan kasus TB pasti adalah
pasien TB dengan ditemukan Mycobacterium tuberculosis complex yang diidentifikasi dari
spesimen klinik (jaringan, cairan tubuh, usap tenggorok,dll) dan kultur. 

Differential Diagnosis
Ca Paru
Merupakan bentuk keganasan dari paru, dengan etiologi yang belum pasti, penyebab
terbanyak dari penyakit ini diduga adalah rokok. Gejala klinik dapat berupa tumor tumbuh
setempat, batuk yang lebih hebat, nyeri dada, dan suara serak. Gejala penyakit sudah
bermetastasis: Biasa akan bermetastasis ke otak, tulang, hati, adrenal (timbul gangguan pada
fungsi organ tsbt), dan limfadenopati servikal (sering menyertai saat terjadi metastasis).3
Gejala awal.

23
 Stridor lokal dan dispnea ringan yang mungkin disebabkan oleh obstruksi bronkus.
Gejala umum.
a. Batuk
Kemungkinan akibat iritasi yang disebabkan oleh massa tumor. Batuk mulai sebagai
batuk kering tanpa membentuk sputum, tetapi berkembang sampai titik dimana
dibentuk sputum yang kental dan purulen dalam berespon terhadap infeksi sekunder.
b. Hemoptisis
Sputum bersemu darah karena sputum melalui permukaan tumor yang mengalami
ulserasi.
c. Anoreksia, lelah, berkurangnya berat badan.

Manifestasi Klinik
Keluhan-keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah
banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan.
Pasien TB banyak mengalami demam. Biasanya subfebril menyerupai influenza. Tetapi
kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41oC. Serangan demam pertama dapat sembuh
sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbul demam
influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza.
Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman
tuberkulosis yang masuk.3
Terjadi pula batuk yang merupakan gejala yang banyak ditemukan. Batuk terjadi karena
adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang
keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada
setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau
berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (nonproduktif)
kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang
lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk
darah pada TB terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.
Gejala lainnya adalah sesak napas. Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum
dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang
infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.3
24
 Nyeri dada agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai
ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekann kedua pleura sewaktu pasien
menarik/melepaskan napasnya.3
Selain gejala-gejala lain diatas, ada pula gejala malaise. Penyakit TB bersifat radang yang
menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan
makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gejala malaise ini makin
lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.3

Epidemiologi
Walaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia tapi sampai saat ini TB masih tetap
menjadi problem kesehatan dunia yang utama. Pada bulan Maret 1993 WHO mendeklarasikan
TB sebagai global helath emergency. TB dianggap sebagai masalah kesehatan dunia yang
penting karena lebih kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh mikobakterium TB. Pada tahun
1998 ada 3.617.047 kasus TB yang tercatat di seluruh dunia.2
Sebagian besar dari kasus TB ini (95%) dan kematiannya (98%) terjadi di negara-negara
yang sedang berkembang. Di antara mereka 75% berada pada usia produktif yaitu 20-49 tahun.
Karena penduduk yang padat dan tingginya prevalensi maka lebih dari 65% kasus-kasus TB
yang baru dan kematian yang muncul terjadi di Asia.3

Etiologi
Mycobacterium tuberculosis merupkan pathogen utama penyebab tuberculosis, berbentuk
batang dan mempunyai sifat tahan asam. Mycobacterium ini memiliki gerak negative, tidak
berkappsul dan spora. Pewarnaan Ziehl-Neelsen merupakan pewarnaan diferensial untuk bakteri
tahan asam. Pemeriksaan mikroskopik langsung merupakan diagnose cepat untuk tuberculosis,
karena kulturnya memerlukan waktu sekitar 4-6 minggu.

Patofisiologi
Tuberkulosis primer
Penularan melalui droplet dalam udara sekitar kita. Jika partikel terhirup maka kuman akan
menempel pada saluran nafas atau jaringan paru. Sebagian besar kuman akan termakan oleh

25
makrofag, kuman yang menetap di paru akan berkembang biak di sitoplasma makrofag. Dan
kuman ini juga dapat berjalan sistemik ke daerah organ lainnya. Kuman yang tumbuh di jaringan
paru akan membentuk sarang primer. Sarang ini dapat terjadi di semua jaringan paru, jika ke
pleura maka akan terjadi efusi pleura. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke
seluruh bagian paru sehingga menjadi TB milier. Dari sarang primer akan timbul peradangan
saluran getah bening menuju hilus. Sarang primer limangitis lokal + limfadenitis regional
menjadi kompleks primer, dimana semua ini akan berlangsung selama 3-8 minggu. Selanjutnya
dapat sembuh sendiri, atau sembuh dengan bekas atau juga menjadi komplikasi. Semua
perjalanan di atas adalah tuberculosis primer.3
Tuberkulosis Pasca Primer
Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun – tahun kemudian menjadi
infeksi endogen menjadi tuberculosis dewasa. Tuberculosis pasca-primer ini dimulai dengan
sarang dini yang berlokasi di regio atas paru dan invasi nya ke parenkim paru-paru.
Dari sarang kecil dalam 3-10 minggu berubah jadi tuberkel yang di kelilingi oleh limfosit
dan berbagai jaringan ikat. TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen pada usia
muda menjadi TB usia tua, pada keadaan ini dapat saja sarang direabsorbsi kembali dan sembuh
tanpa cacat atau sarang yang awalnya meluas, teapi segera sembuh dengan jaringan fibrosis, dan
dapat menimbulkan jaringan perkapuran.3,6

Penatalaksanaan
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah
kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap
OAT.
Sebelum ditemukannya obat anti tuberkulosis (OAT) maka pengobatan yang utama
adalah istirahat. Banyak sanatorium didirikan ditempat yang sejuk, banyak sinar matahari,
sekaligus berfungsi sebagai tempat isolasi. Makanan bergizi serta minyak ikan tidak dilupakan.
Para ahli bedah kemudian memainkan peranan. Macam-macam operasi dilakukan mulai dari
pelumpuhan nervus phrenicus, torakoplasti, sampai reseksi bagian paru yang rusak. Hasilnya
kurang memuaskan karena banyak komplikasi yang didapatkan. Setelah ditemukannya OAT
komplikasi operasi dapat dikurangi.

26
 Obat-obat yang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis dapat dibagi kedalam 2
kategori yaitu OAT primer dan OAT sekunder. OAT primer lebih tinggi kemanjurannya dan
lebih baik keamanannya dari OAT sekunder. OAT primer adalah isoniazid, rifampisin,
ethambutol, pyrazinamide, dan streptomisin (lihat table 1). Dengan keempat macam OAT primer
itu kebanyakan penderita tuberkulosis dapat disembuhkan. Penyembuhan penyakit umumnya
terjadi setelah pengobatan selama 6 bulan. Keempat macam OAT primer itu diberikan sekaligus
setiap hari selama 2 bulan, kemudian dilanjutkan dengan dua macam obat (isoniazid dan
rifampin) selama 4 bulan berikutnya. Bila dengan OAT primer timbul resistensi, maka yang
resisten itu digantikan dengan paling sedikit 2-3 macam OAT sekunder yang belum resisten,
sehingga penderita menerima 5 atau 6 macam obat sekaligus. Strategi pengobatan yang
dianjurkan oleh WHO adalah DOTs (directly observed treatment, short course) untuk
penggunaan OAT primer dan DOTS-plus untuk penggunaan OAT sekunder. OAT sekunder
adalah asam para-aminosalisilat, ethionamide, thioacetazone, fluorokinolon, aminoglikosida dan
capreomycin, cycloserine, penghambat betalaktam, clarithromycin, linezolid, thioacetazone, dan
lain-lain.7

Komplikasi
Penyakit TB paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi
dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut:3
- Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus, Poncet’s arthropathy
- Komplikasi lanjut: Obstruksi jalan napas  SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis), kerusakan parenkum berat  fibrosis paru, sindrom gagal napas dewasa
(ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.

Prognosis
Dengan terapi jangka pendek yang menggunakan empat obat lini pertama, diharapkan
dapat terjadi kesembuhan. Namun kadang-kadang pasien meninggal akibat infeksi berat
(biasanya penyakit milier, meningitis, atau bronkopneumonia) dan beberapa pasien mengalami
komplikasi lanjut tuberculosis (misalnya kor pulmonal).
Pada tuberculosis yang terkait HIV, mortalitas meningkat, namun terutama disebabkan
oleh infeksi bakteri yang bertumpang tindih (superimposed).

27
Pencegahan
Perlindungan terbaik melawan tuberculosis adalah diagnosis dan pengobatan yang efisien
untuk orang dengan infeksi aktif. Orang yang berkontak erat dengan pasien penyakit paru harus
mendapatkan peninjauan status klinis dan status BCGnya, menjalani tes kulit tuberculin
(biasanya Heaf), dan memerlukan penilaian secara radiologis. Tujuan penelusuran kontak adalah
untuk mengindentifikasi kemungkinan kasus dengan penyakit klinis, kasus lain yang terinfeksi
oleh pasien yang sama dan orang yang berkontak erat harus mendapatkan BCG.
Tes kulit tuberculin intradermal biasanya dilakukan dengan menggunakan teknik Heaf
atau Mantoux. Uji ini digunakan untuk menilai apakah seseorang telah mendapatkan
M.tuberculosis setelah pajanan, dan berguna pada pasien yang tidak diimunisasi BCG.
Kemoprofilaksis diberikan untuk mencegah infeksi yang berlanjut menjadi penyakit
klinis. Kemoprofilaksis direkomendasikan untuk anak berusia < 16 tahun dengan tes Heaf positif
kuat, untuk anak berusia < 2 tahun yang mengalami kontak erat dengan penyakit paru apusan
positif, untuk pasien yang konversi tuberculin terbarunya telah dikonfirmasi, dan untuk orang
terinfeksi HIV yang berkontak erat dengan pasien yang mempunyai penyakit dengan hasil
apusan positif. Rifampisin dan isoniazid selama 3 bulan, atau isoniazid selama 6 bulan
seluruhnya efektif.
BCG digunakan pada beberapa negara sebagai tindakan perlindungan untuk infeksi
mikobakterium. Vaksinasi ini memberikan kira-kira 80% perlindungan selama 10-15 tahun dan
merupakan yang paling baik untuk mencegah penyakit diseminata pada anak. Komplikasi yang
kadang-kadang terjadi adalah abses BCG lokal, dan infeksi BCG diseminata pada pasien
immunocompromised.8

Kesimpulan
Penyakit TB paru memiliki gejala adanya demam yang hilang timbul, adanya batuk/
batuk darah, sesak napas (pada penyakit yang sudah lanjut), nyeri dada (jarang), dan malaise
berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan semakin kurus (berat badan turun), sakit kepala,
meriang, nyeri otot, keringat malam, dan lain-lain. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
untuk menegakkan diagnose meliputi pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium baik

28
pemeriksaan darah, sputum, dan tes tuberculin, dan lain-lain. Penyakit TB paru ini disebabkan
oleh kuman Mycobacterium tuberculosis dengan cara penularannya melalui inhalasi. Pengobatan
yang diberikan tidak boleh tunggal harus dikombinasikan untuk mencegah resistensi.

Daftar Pustaka
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkolosis di
Indonesia. Diunduh dari http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.html , diakses pada 6 juli
2015
2. Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC; 2010.h.181-3.
3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam
jilid III. Edisi V. Jakarta : Internal Publishing; 2012.h. 988-93, 1006-7.
4. Corwin Elizabeth J. patofisiologi : buku saku. Edisi ke-3. Jakarta : EGC, 2009.h.545-51.
5. Darmanto R. Respirologi. Edisi:I. Jakarta; EGC; 2009. Hal.143.
6. 2. Rasyid A. Abses paru. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata KM, Setiati
S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2009. hal.2323-2327.
7. Wijayanti O, Wahyuningtyas R. Tuberkulosis: diagnosis dan tatalaksanaannya.
Diunduh dari http://www.medicinesia.com/kedokteran-klinis/respirasi-kedokteran-
klinis/tuberkulosis-diagnosis-dan-tatalaksananya/ , diakses pada 6 juli 2015.
8. Mandal, Wilkins, Dunbar, White M. Lecture Notes : penyakit infeksi. Edisi ke-6. Jakarta :
Penerbit Erlangga, 2008.h.225-8.

29