KARTU KELUARGA

No.3509031505120011
Nama Kepala Keluarga : JOKO SUPRIYANTO Desa/Kelurahan : YOSORATI
Alamat : DUSUN KRAJAN LOR Kecamatan : SUMBERBARU
RT/RW : 003/012 Kabupaten/Kota : JEMBER
Kode Pos : 68156 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 JOKO SUPRIYANTO 3509030507790007 LAKI-LAKI JEMBER 05-07-1985 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 SUMAH SUNDARI 3509035309840001 PEREMPUAN LUMAJANG 07-01-1985 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 ALFAN NURROHIM 3509032102080001 LAKI-LAKI JEMBER 18-01-2008 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 ALIF RISKI MAULANA 3509032912160001 LAKI-LAKI JEMBER 29-12-2016 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 MUHAMMAD ARIEF 3508082008000002 LAKI-LAKI LUMAJANG 20-08-2000 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - JUMAIN MISNI
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - MAWI SUMINA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JOKO SUPRIYANTO SUMAH SUNDARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JOKO SUPRIYANTO SUMAH SUNDARI
5 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - SUTARI PATIMAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 24-02-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL

JOKO SUPRIYANTO ISNAINI DWI SUSANTI, SH, M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196705291992032006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN