BERITA ACARA SERAH TERIMA

HASIL PELAKSANAAN HIBAH UNTUK FASILITAS UMUM

Pada hari ini .............. tanggal ............................. tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di Dsn. Tambakrejo, Desa Sumberagung, Kecamatan Sumberbaru,
Kabupaten Jember telah diadakan serah terima hasil pelaksanaan pembangunan,
disaksikan oleh warga dan tokoh masyarakat ( daftar hadir terlampir), yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : MOH. HUDORI

Jabatan : Ketua Pokmas “SUMBER JAYA”
Alamat : Dsn. Tambakrejo, Desa Sumberagung, Kec. Sumberbaru, Kab.
Jember
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………………….. (wajib diisi)

Jabatan : Kepala Desa Sumberagung, Kec. Sumberbaru, Kab. Jember
Alamat : ………………….. (WAJIB DIISI)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA telah menerima dana hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa
Timur Tahun 2020 sebesar Rp. 150.000.000,- (Seratus Lima Puluh Juta
Rupiah) untuk kegiatan Pembangunan Sumur Bor, Tandon Menara di Dsn.
Tambakrejo, Desa Sumberagung, Kec. Sumberbaru, Kab. Jember dan telah
dilaksanakan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD).
2. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima hasil pelaksanaan pembangunan tersebut dengan
penjelasan sebagai berikut :
a. Bentuk fisik berupa : Pekerjaan Sumur Bor dan, Tandon Menara
b. Volume : Sumur Bor : 1 Unit
Tandon Menara : 1Unit
c. Lokasi : Dsn. Tambakrejo, Desa Sumberagung, Kec.
Sumberbaru, Kab. Jember
d. Kondisi Fisik 100% dan dalam keadaan baik (dapat langsung dimanfaatkan
oleh masyarakat)
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pelaksanaan Pembangunan ini dibuat
rangkap 2 (Dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Desa Sumberagung, Kec. POKMAS “ SUMBER JAYA ”
Sumberbaru, Kab. Jember Dsn. Tambakrejo, Desa
Sumberagung, Kec. Sumberbaru,
Kab. Jember
Materai Rp. 10.000

MOH. HUDORI
……… (wajib diisi)
Ketua
Kepala Desa