Lampiran surat Nomor : 1166/VIII-03/0819

1. FKTP tidak mengeluarkan surat rujukan online baru apabila pasien menyampaikan
surat kontrol kembali ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) dengan
tujuan poli yang sama yang sesuai dengan rujukan awal yang berlaku 90 hari

2. FKTP tidak mengeluarkan surat rujukan online baru apabila surat kontrol yang
diberikan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) di FKRTL tidak
mencantumkan tanggal kontrol kembali serta diagnosa yang menyertai (permintaan
lisan tidak diakui) / Surat Kontrol Pasien hilang.

3. Khusus kasus pasien dengan rujukan internal di FKRTL yang harus dirujuk ke Poli
lain maka dilakukan rujukan internal antar DPJP di FKRTL. Apabila DPJP tujuan
rujukan internal meminta untuk kembali ke FKRTL, maka DPJP membuat surat kontrol
kembali ke FKRTL pada poli yang dituju. FKTP tidak membuat rujukan online baru,
pasien dapat menggunakan rujukan awal ke FKRTL (meskipun beda poli) sepanjang
masih berlaku 90 hari dengan menunjukkan surat kontrol ke poli yang dituju dari DPJP
tersebut.

4. FKTP tidak membuatkan rujukan online baru, apabila DPJP di satu FKRTL merujuk ke
DPJP/poli lain di FKRTL lain. FKRTL membuat rujukan antar FKRTL untuk pasien
tersebut. Apabila pasien diminta kontrol kembali dengan surat kontrol, maka pasien
dapat menggunakan rujukan antar FKTRL tersebut yang berlaku 90 hari.

5. Untuk pasien pasca operasi/rawat inap, peserta dapat menggunakan surat resume
keluar FKRTL untuk kontrol ulang 1 (satu) kali (jika diperlukan). Apabila DPJP
menghendaki pasien untuk kontrol kembali (atas indikasi medis), maka DPJP
membuat surat kontrol dengan mencantumkan tanggal kembali beserta diagnosa.
Atas hal tersebut maka FKTP :
 Menggunakan rujukan lama yang masih berlaku 90 hari apabila rawat inap/operasi
dilakukan berdasarkan rujukan dari Poli yang sama
 Menerbitkan rujukan baru apabila tidak ada riwayat rujukan sebelumnya atau
masa berlaku rujukan sudah melebihi 90 hari
 Apabila tidak ada surat kontrol maka pengobatan dilanjutkan di FKTP

6. FKTP tidak membuatkan surat rujukan online untuk pasien IGD/gawat

darurat./emergency berdasarkan penilaian/kewenangan medis FKTP.
7. Keluhan dan informasi dapat disampaikan melalui Petugas Informasi dan Penanganan
Pengaduan di masing-masing FKRTL.

8. FKTP mempunyai kewenangan dalam menentukan kondisi pasien dalam hal

membutuhkan rujukan atau tidak berdasarkan anamnesa dan indikasi medis pasien
sesuai kewenangan dan kompetensinya.

9. FKRTL diharapkan dapat melakukan update informasi terkait sarana prasarana serta
SDM di aplikasi HFIS secara tepat waktu.

Keterangan
FKTP : Puskesmas, Klinik Pratama, Rumah Sakit kelas D Pratama, Dokter Praktek
Perorangan, Dokter Gigi
FKRTL: Rumah Sakit, Klinik Utama