LAMPIRAN 2

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 8 Maret 2021
Tanggal Masuk : 5 Maret 2021
Ruang/ Kelas : Topaz 4
Nomor Register : 241892
Diagnosa Medis : DHF

A. Data Dasar
Nama :
Datang dari : ( ) Poliklinik( ) IGD ( ) Lain-lain...
Datang dengan : ( ) Jalan ( ) Kursi roda ( ) Brankard ( ) Lain-lain
Alasan Masuk RS ( Keluhan utama saat masuk RS )

Klien datang malam hari pukul 20.00 WIB masuk ke IGD dengan keluhan pusing,
demam 2 hari SMRS, mual, badan pegal dan linu, nyeri ulu hati dan ada bintik
kemerahan di ektremitas bawah.

B. Riwayat Kesehatan
Pernah dirawat : ( ) Tidak ( ) Ya, kapan.....................Diagnosis.....................
Riwayat penyakit dalam keluarga ( Ayah / Ibu / Kakek / Nenek ) ? ......................
(  ) Tidak
( ) Ya, Asma / Cardiovasculer / Kanker / Thalasemia / Lain-lain............................
Riwayat alergi : (  ) Tidak ada
( ) Ya, obat / makanan/ Tranfusi / Lain-lain........Reaksi..........
( ) Tidak diketahui
( ) Riwayat Gawat darurat : (  ) Tidak
( ) Ya, apnea / cardiac arrest / RJP / terapi kejut
listrik, sebutkan..................
C. Riwayat Psikososial
 Status Psikologi : ( ) Tenang ( ) Takut / Cemas (  ) Sedih ( ) Marah
( ) Kecenderungan bunuh diri ( ) Lain-lain, sebutkan.....
Status Mental : (  ) Sadar dan orientasi baik ( ) Ada masalah perilaku
Sebutkan................ ( ) Perilaku kekerasan yang dialami
pasien sebelumnya.....................
Status Sosial : a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga
(  ) Baik ( ) Tidak baik
b. Tempat Tinggal :  Rumah / Apartemen / Panti /
lainnya.......
Status spiritual : Beribadah sesuai keyakinan(  ) Ya ( ) Tidak

D. Pemeriksaan Fisik
Tingkat Kesadaran kualitatif : Compos mentis/ Apatis/ Somnolen/ Sopor/ Coma
Tingkat Kesadaran kuantitatif : GCS: Mata: 4 Motorik: 6 Verbal: 5
Tekanan darah : 114/79mmHg, Nadi: 88x/mnt, Pernapasan 22x/mnt,
Suhu 36,8˚C
Berat Badan 63 kg
a. Kepala
Gangguan Neurologis : (  ) Tidak ada( ) Ada, sebutkan............
Pendengaran : ( ) Normal ( ) Tidak normal, sebutkan............
Wicara : ( ) Normal ( ) Tidak normal, sebutkan............
Mata : ( ) Normal ( )Tidak normal : ( ) Sklera
ikterik ( ) konjungtiva anemis ( ) lain-lain
b. Respirasi
Irama : ( ) Reguler ( ) Irreguler
Retraksi dada : (  ) Tidak ada( ) Ada
Pola napas : ( ) Normal ( ) Abnormal : Dispnea/
Bradipnea/ Takipnea/ Lain-lain
Suara napas : ( ) Normal ( ) Abnormal : Ronkhi/
Wheezing/ Stridor/ Lain-lain
Napas cuping hidung : ( ) Tidak ada( ) Ada
Batuk : (  ) Tidak ada( ) Ada
Alat bantu napas : (  ) Tidak ada( ) Ada
 ( ) Kanul/Simple Mask/ RB Mask/ NRB Mask/
ETT/ TT, Oksigen.....lpm, ( )
ventilator,setting...

c. Sirkulasi
Sianosis : (  ) Tidak ada ( ) Ada Pucat : ( ) Tidak
ada ( ) Ada
Irama nadi : ( ) Reguler ( ) Irreguler
Intensitas nadi : (  ) Kuat ( ) Lemah CRT : ( ) < 3
detik ( ) > 3 detik
Edema : (  ) Tidak ada( ) Ada, sebutkan....
Nyeri dada : (  ) Tidak ada( ) Ada, sebutkan.....

d. Gastrointestinal
Mulut : ( ) Normal ( ) Mukosa lembab ( ) Mukosa
kering ( ) Bau
Gigi : (  ) Lengkap ( ) Tidak lengkap ( ) Gigi
palsu ( ) Caries
Napsu makan berkurang : ( ) Tidak ( ) Ya : (  ) Mual ( )
Muntah ( ) Anoreksi
Asupan nutrisi : (  ) Oral ( ) NGT ( ) Parenteral ( ) lain-
lain
Kelainan : (  ) Tidak ada( ) Ada, sebutkan....

e. Eliminasi
Defekasi :
Pengeluaran : (  ) Anus, frekuensi....x/hari ( )
Colostomy ( ) Lain-lain
Konsistensi : ( ) Lunak ( ) Cair ( ) Keras ( ) Lain-
lain

Urin :
Pengeluaran : ( ) Spontan, frekuensi 4x/hari ( ) Kateter
urin ( ) Lain-lain
 Kelainan : ( ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan......
f. Reproduksi
Usia haid pertama.........................tahun
Siklus haid : ( ) Teratur ( ) Tidak, siklus.....hari
Hamil : ( ) Tidak ( ) Ya, G...P....A... ( ) HPHT
( ) Taksiran Partus
Keluarga berencana : ( ) Tidak (  ) Ya,
sebutkan.....
Keluhan : (  ) Tidak ( ) Ya, keputihan/gatal/ bau/ lain-
lain....
g. Integumen
Warna kulit : ( ) Normal ( ) Pucat ( ) kuning ( ) lain-
lain
Luka : ( ) Tidak ada( ) Ada, sebutkan....
Kelainan : ( ) Tidak ada( ) Ada, sebutkan.....

h. Muskuloskeletal
Pergerakan ekstremitas : ( ) Normal ( ) Tidak normal,
sebutkan....
Kelainan tulang : (  ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan......
Penggunaan alat bantu : (  ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....
i. Genitalia
(  ) Normal ( ) Kelainan, sebutkan.....

E. Skrining Nyeri
Skala Nyeri –VAS ( Visual Analogue Scale )

Seberapa Nyerikah Anda ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
( ) Tidak ada nyeri (0)
( ) Nyeri Ringan ( 1-3 )
 ( ) Nyeri Sedang ( 4-6 )
( ) Nyeri Berat ( 7-9 )
( ) Nyeri sangat berat ( 10 )

Adakah rasa nyeri : ( ) Tidak

( ) Ya: Skor nyeri 3 (Ulu Hati) Lokasi ( )
Frekuensi ( ) Durasi

Tipe nyeri : (  ) Terus menerus ( ) Hilang timbul

Karakteristik nyeri : ( ) Terbakar ( ) Tertusuk ( ) Tertekan
( ) Kram ( ) Berat ( ) Lain-lain

Nyeri mempengaruhi : ( ) Tidur ( ) Aktifitas ( ) Konsentrasi

(  ) napsu makan ( ) emosi

F. Status Fungsional

Skala Resiko Jatuh Pasien Dewasa ( MORSE)

No Kategori Skala Skor Nilai Skor
1 Riwayat jatuh dalam 3 Ya 25 0
bulan terakhir Tidak 0
2 Diagnosa sekunder ( ≥ 2 Ya 15 0
dx medis ) Tidak 0
3 Alat bantu jalan Berpegang pada 30 0
furniture ( mis: kursi,
tempat tidur, dll)
Tongkat 15
Bed rest/ dibantu 0
perawat
4 Terpasang infus Ya 20 20
Tidak 0
5 Gaya berjalan Terganggu 20
 Lemah 10 0
Normal/ tirah baring/ 0
immobilisasi
6 Status mental Lupa keterbatasan diri 15 0
Orientasi baik sesuai 0
kemampuan diri

( ) Risiko tinggi (≥ 45) ( ) Risiko sedang ( 25-44 ) ( ) Risiko rendah ( 0-24

)

G. Skrining Gizi

Skrining Gizi- MST ( Malnutrion Screening Tool )

No Parameter Skor Nilai Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
2
a.Tidak ada penurunan berat badan 0
b.Tidak yakin/tidak tahu/ terasa baju lebih 2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan
tersebut ?
1
- 1-5 kg 1
- 6-10 kg 2
- 11-15 kg 3
- >15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak
napsu makan ?
1
a.Tidak 0
b.Ya 1

Total skor 4
H. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,
radiologi, Endoskopi dll)

Darah Lengkap :
Hemoglobin : 16,0 g/Dl
Leukosit : 4.500 ribu/µL
Hematokrit : 46 %
Eritrosit : 5,8 juta/µL
Trombosit : 75.000 ribu/µL

Antigen SARS CoV : Negative

I. Penatalaksanaan medis ( Therapi, pengobatan termasuk diet )

IVFD RL 20 tpm
Omeprazole 2 x 40gr
PCT 3 x 500 mg
Analsik 3 x 1
Ceftriaxone 2 x 1gr
Episan 3 x 1
 DATA FOKUS
Nama Pasien : Ny. W
Diagnosa : DHF
Data Subyektif
- Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan nyeri bagian ulu hati
skala 3
- Klien mengatakan setiap makan berasa
mual dan tidak enak bagian ulu hati
- Klien mengatakan berat badan sepertinya
berkurang semenjak sakit
- Klien mengatakan kurang mengerti jika
ternyata keluhannya itu merupakan tanda
gejala DBD
No. Rekam Medis : 241892
Nama Perawat : Siti Afriyani
Data Obyektif
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Comps Mentis
GCS : E (4) V (5) M (6)
Tanda-tanda vital :
TD : 114/79 mmHg
N : 88x/menit
S ; 36,8°C
RR : 22x/menit
BB Sebelum sakit : 66kg
BB Saat sakit : 65kg
- Klien lemas dan lesu
- Porsi makan klien tidak habis
- Klien tampak kooperativ bertanya
- Klien tampak meringis
- Klien memegang ulu hati
P : Saat makan dan bergerak
Q : Seperti ditusuk
R : Abdomen kuadran atas (Ulu hati)
S : Skala nyeri 3 (Nyeri Ringan)
T : Terus menerus
Terapi :
- IVFD RL 20 tpm
- Omeprazole 2 x 40gr
- PCT 3 x 500 mg
- Analsik 3 x 1
- Ceftriaxone 2 x 1gr
- Episan 3 x 1 (Syrup)
 ANALISA DATA

No. Data Masalah

1. DS : Nyeri Akut
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan nyeri bagian ulu hati
skala 3
- Klien mengatakan setiap makan berasa
mual dan tidak enak bagian ulu hati

DO :
TD : 114/79 mmHg
N : 88x/menit
S ; 36,8°C
RR : 22x/menit

- Klien tampak meringis

- Klien memegang ulu hati

P : Saat makan dan bergerak

Q : Seperti ditusuk
R : Abdomen kuadran atas (Ulu hati)
S : Skala nyeri 3 (Nyeri Ringan)
T : Terus menerus

2. DS : Ketidak seimbangan Nutrisi

- Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan setiap makan berasa
mual dan tidak enak bagian ulu hati
- Klien mengatakan berat badan
sepertinya berkurang semenjak sakit

DO :
BB Sebelum sakit : 66kg
BB Saat sakit : 65kg
- Klien lemas dan lesu
- Porsi makan klien tidak habis
 3DS : Defisiensi Pengetahuan
3. Klien mengatakan kurang mengerti jika
ternyata keluhannya itu merupakan tanda
gejala DBD

DO :
Klien tampak kooperativ bertanya
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Sesuai Prioritas 1, 2, 3)

Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E) Jelas
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses patologis penyakit

Siti Afriyani

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia , mual dan muntah

Siti Afriyani

3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber

informasi.
Siti Afriyani
 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

Kep hasil
(PES)
8 Maret 1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain management a. Untuk
2021
berhubungan keperawatan selama 3 x 3 a. Lakukan pengkajian mengetahui
dengan proses jam, nyeri pasien teratasi nyeri secara penyebab
patologis penyakit dengan kriteria hasil : kompherensif. nyeri yang
a. Dapat mengontrol nyeri b. Kaji faktor-faktor yang dikeluhkan
b. Mengetahui tingkat mempengaruhi reaksi pasien
nyeri pasien terhadap nyeri. b. Perawat
c. Ekspresi wajah tidak c. Berikan posisi yang dapat
meringis. nyaman dan ciptakan menentukan
d. Skala nyeri berkurang suasana ruangan yang intervensi
tenang. yang akan
d. Berikan suasana nyaman dilakukan
bagi pasien c. Untuk
meminimalisi
Analgetic Managemen
a. Kolaborasi pemberian r nyeri
obat analgetik d. Mengalihkan
perhatian dan
tidak fokus
pada nyeri

a. Untuk
menekan rasa
nyeri
8 Maret 2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji keadaan umum a. Memudahkan
2021
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x3 jam klien intervensi
kebutuhan tubuh nutrisi pasien membaik b. Timbang BB secara lanjutan
berhubungan dengan kriteria hasil : berkala b. BB
dengan anoreksia , a. Menunjukkan kebutuhan c. Monitor mual muntah merupakan
mual dan muntah nutrisi terpenuhi d. Beri makanan sesuai indikator
b. Memperlihatkan adanya kebutuhan tubuh klien pemenuhan
selera makan e. Anjurkan makanan nutrisi
c. Tidak ada penurunan BB lunak dan hangat c. Untuk
yang signifikan f. Beri tahu mengenai mengetahui
anjuran dan larangan status nutrisi
makanan yang pasien
dikonsumsi pasien d. Membantu
proses
penyembuhan
dan
mempermuda
h mencerna
e. Untuk edukasi
pasien

8 Maret 3. Defisiensi Setelah dilakukan tindakan Teaching: Disease Proses a. Sebagai

2021
pengetahuan keperawatan selama 3 x 3 a. Kaji tingkat sumber
berhubungan jam, pengetahuan pasien pengetahuan informasi
dengan kurangnya baik dengan kriteria hasil : klien/keluarga tentang lanjutan
sumber informasi. a. Pasien dan keluarga penyakit DHF b. agar
menyatakan pemahaman b. Jelaskan tentang proses informasi
tentang penyakit , penyakit, diet, dapat
kondisi , penyebab , diit perawatan dan obat- diterima
yang dianjurkan dan obatan pada klien dengan
dilarang. dengan bahasa dan mudah dan
b. Mampu melaksanakan kata-kata yang mudah tepat
yang dijelaskan secara dimengerti. sehingga
benar c. Jelaskan semua tidak terjadi
 prosedur yang akan kesalahpaha
dilakukan dan man
manfaatnya pada klien. c. klien akan
d. Berikan kesempatan kooperatif
pada klien/ keluarga dan
untuk menanyakan hal- kecemasany
hal yang ingin a menurun
diketahui sehubungan d. Mengurangi
dengan penyakit yang kecemasan
diderita klien. dan
memotivasi
klien untuk
kooperatif.
 1. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Paraf dan
Tgl./ No.
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Nama
Waktu DK.
Jelas
8 Maret 1 - Melakukan pengkajian skala nyeri
2021 Respon Hasil : Skala nyeri 3
- Memberikan posisi nyaman untuk mengurangi
11.00 nyeri
Respon Hasil : Klien mengatakan nyaman jika
Siti Afriyani
supinasi

2 - Monitor keadaan umum pasien

Respon Hasil : Keadaan Umum
Tanda Vital
TD : 114/79 mmHg, S : 36,8, N : 88x/mnt, RR :
22x/mnt
- Monitor mual dan muntah
Respon Hasil : Klien mengeluh mual saat makan

9 Maret
2021
 2. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

Paraf dan
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER)
Nama
DK. Jam (Mengacu pada tujuan)
Jelas
1 Senin S : Klien mengeluh nyeri, hanya lebih nyaman
8 Maret 2021 jika tidak banyak bergerak
O : Tidur memegang ulu hati, meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Siti Afriyani
2 S : Klien mengatakan mual setelah makan dan tidak
Ingin untuk menghabiskan makan
O : Porsi makan tidak habis
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan