TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

PADA NY. K USIA 22 TAHUN G3P2A0 UK 42 MINGGU

DI PUSKESMAS SAMBIREJO SRAGEN

Ruang : VK
Tanggal, Jam : 10 Oktober 2019
No. Register : 02
Oleh : Atrika Cahya Ayu Hapsari

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA DASAR

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. K Nama Suami : Tn. D
Umur : 22 tahun Umur : 24 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Mulyorejo Rt 04, Sambi, Sambirejo

A. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk kamar bersalin
Pasien datang sendiri dari rumah pada tanggal 10 Oktober 2019 jam
22.30 WIB, Ibu sudah merasakan kencang-kencang.
2. Keluhan utama saat ini
Ibu merngatakan perut terasa kencang-kencang dan teratur sejak pukul
23.00 tanggal 9 Oktober 2019.
3. Tanda-tanda Persalinan
a. Konraksi sejak pukul 23.00 (9/10/2019) lamanya 1x 10 menit selama
15 detik, intensitas sedang , lokasi ketidaknyamanan di depan
belakang bagian pinggang
b. Pengeluaran pervaginam
Belum ada pengeluaran
4. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir normal
5. Riwayat sebelum masuk kamar bersalin
Ibu mengatakan tidak pernah sakit sebelum masuk kamar bersalin.
6. Riwayat perkawinan
Kawin 2 kali, penikahan ke- 2 , umur saat menikah 15 tahun, lamanya
pernikahan pertama 1 tahun dan lama pernikahan kedua 4 tahun.
7. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 6 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut perhari
e. Teratur/tidak teratur : teratur
f. Sifat darah : encer,warna merah
g. Dismenorhoe : tidak ada
h. HPMT : 20 – 12 – 2018
i. HPL : 27 – 09 – 2019
j. UK : 42 Minggu
8. Riwayat kehamilan ini
a. Riwayat ANC
a) Trimester I : 2x di puskesmas
b) Trimester II : 3x di puskesmas, 1 kali di dokter SPOG
c) Trimester III : 5x di puskesmas, 1 kali di dokter SPOG
b. Obat-obatan/jamu yang dikonsumsi
Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi vitamin dan suplemen dari
bidan/ dokter dan tidak pernah mengkonsumsi jamu.
c. Imunisasi TT : 5 kali, lengkap
d. Keluhan/masalah/keadaan yang dirasakan ibu selama hamil:

TM Keluhan Tindakan Oleh Tempat

TM I Mual dan Pemberian terapi B6 Bidan BPM

muntah dan konseling makan
sedikit tapi sering.

TM II Tidak ada
 TM III Tidak ada

9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Ha Persalinan Nifas
mil Tahun U Jenis Peno- Komplikasi J BB Perdar Lak- Kom
ke- K Persali long K La ahan tasi plika
Ibu Bayi
nan hir si

1 2013 40 normal Bidan - - P 3200 - lancar -

2 2015 40 normal Bidan - - L 3500 - lancar -

3 2019 42 normal Bidan - - P 3300 - lancar -

10. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai Memakai Berhenti / Ganti Cara
. Kontrasepsi Tgl Oleh Tempa Keluhan Tgl Ole Tempa Alasan
t h t

1 Suntik KB 201 bidan BPM - 2015 bidan BPM Program

5

11. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit sistemik
a) Jantung : Tidak pernah nyeri tekan pada dada
bagian kiri dan dada tidak berdebar-
debar.
b) Ginjal : Tidak pernah nyeri tekan pada pinggang
dan tidak pernah sakit saat BAK
c) Asma : Tidak pernah sulit bernafas maupun
terdengar suara mengi dari dada
d) TBC : Tidak pernah batuk dalam waktu lebih
dari 2 minggu.
e) Hepatitis : Tidak pernah terlihat kuning pada
mata,kuku dan kulit.
f) Diabetes : Tidak mudah lapar,haus dan tidak sering
Melitus BAK saat malam hari.
g) Hipertensi : Tidak mengalami kenaikan tekanan
 darah pada saat hamil, kepala pusing,
pandangan kabur, nyeri ulu hati,
bengkak pada tangan dan kaki.
h) Epilepsi : Tidak pernah menderita kejang yang
disertai keluar busa dari mulut.
b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan keluarganya maupun keluarga suami tidak ada yang
menderita penyakit menahun, menular maupun menurun seperti
hipertensi, asma, gula, dan penyakit jantung

c. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun
d. Riwayat keturunan kembar/ cacat
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar.
12. Kebutuhan Fisik
a. Nutrisi
1) Makan terakhir tanggal 10 Oktober 2019 jam 17.00, jenis nasi,
lauk, porsi 1/2 piring
2) Minum terakhir tanggal 10 Oktober 2019 jam 01.00, jenis teh, porsi
1 gelas.
b. Eliminasi
1) BAK terakhir tanggal 11 Oktober 2019 jam 01.30 WIB, sifat cair,
jumlah sedang, warna kuning jernih, bau khas urin, tidak ada
keluhan.
2) BAB terakhir tanggal 10 Oktober 2019 jam 06.00 WIB, sifat padat,
jumlah sedang, warna kuning kecoklatan, bau khas feses, tidak
ada keluhan.
c. Istirahat (tidur)
Dalam satu hari 9 Oktober 2019 : ± 7 jam sehari
d. Personal Hygiene
Mandi dan keramas terakhir tanggal 9 Oktober 2019 jam 08.00 WIB.
13. Keadaan psiko, sosio, dan spiritual (kesiapan dalam menghadapi
persalinan)
1) Pendamping persalinan
Ibu mengatakan akan didampingi oleh suami dan keuarga.
 2) Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang
dihadapi
Ibu dan keluarga merasa senang senang sekaligus khawatir dengan
proses persalinan yang akan dihadapi.
3) Persiapan persalinan yang telah dilakukan
Ibu dan suami telah menyiapkan perlengkapan ibu dan bayinya serta
telah mendaftar peserta BPJS sebagai jaminal biaya persalinan.
4) Pengetahuan tentang proses persalinan
Ibu mengatakan melahirkan adalah proses mengeluarkan bayi. Ibu
mengatakan sudah pernah melahirkan anak yang pertama ditolong
bidan.
B. DATA OBJEKTIF
Tanggal 10 Oktober 2019 Jam : 22.35 WIB
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Suhu : 36,50C
Pernafasan : 20x/menit
Nadi : 80 x/menit
c. Tinggi Badan : 158 cm
d. Berat badan
a) Sebelum hamil : 79 kg
b) Kunjungan ini : 84 kg
e. IMT : 33,6
f. LILA : 33 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Rambut : Hitam, bersih, tidak ada ketombe
2) Muka : Simetris, tidak pucat, tidak ada oedema,
tidak terdapat cloasma gravidarum.
3) Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera
putih
 4) Hidung : Simetris, tidak ada sekret dan tidak ada
polip.
5) Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen
6) Mulut/gigi /gusi : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada
karies gigi
b. Leher
a) Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
b) Vena jugularis : Tidak ada massa
c) Pembesaran Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran
c. Dada (Payudara)
a) Bentuk : Simetris
b) Areola : Menghitam/hyperpigmentasi
c) Puting susu : Menonjol
d) Kolostrum : Sudah keluar
e) Benjolan atau massa : Tidak ada
d. Abdomen
a) Inspeksi
(1) Bekas luka operasi : Tidak ada
(2) Pembesaran perut : Sesuai umur kehamilan
(3) Bentuk perut : Memanjang
(4) Linea alba/Linea Nigra : Ada, linea nigra
(5) Strie Albican/ Livide : Ada, striae livide
b) Palpasi
(1) Leopold I : TFU 2 jari dibawah processus
xifoudeus, pada fundus teraba bagian bulat, lunak, tidak
melenting.
(2) Leopold II : Bagian kiri perut teraba bagian
keras, datar memanjang. Bagian kanan perut teraba bagian-
bagian kecil janin.
(3) Leopold III : Bagian terbawah teraba bulat,
keras dan tidak dapat digoyangkan.
(4) Leopold IV : Jari tangan kanan dan kiri tidak
bertemu (divergen) artinya sudah masuk panggul.
TFU Mc DOnald : 30 cm
 Taksiran Berat Janin :
(TFU-11) x 155 = 2.945 gram
c) Auskultasi
Punctum maksimum di perut kiri ibu diantara simfisis dan pusat,
DJJ : frekuensi 144 x/menit, irama teratur, intensitas kuat.
d) His
Frekuensi 2x dalam 10 menit selama 30 detik, intensitas sedang.
e. Ektremitas
1) Atas
Terpasang stimulasi persalinan drip oksitosin 5IU dalam infus RL
500 mL dengan tetesan 20 per menit.
a) Varises : Tidak ada varises
b) Oedema : Tidak ada oedema
c) Kuku : Bersih, tidak pucat
2) Bawah
a) Varises : Tidak ada varises
b) Oedema : Tidak ada oedema
c) Kuku : Bersih, tidak pucat
f. Genitalia Eksterna dan Anus
1) Vagina
a) Oedeme : Tidak oedem
b) Varises : Tidak ada varises
c) Bekas Luka : Tidak ada
d) Kemerahan : Tidak ada
e) Kelenjar bartolini : Tidak ada pembesaran
f) Kelenjar skene : Tidak ada pembesaran
2) Anus
Tidak hemoroid
c. Pemeriksaan Dalam
1) Indikasi : Ibu merasakan kenceng-kenceng
teratur, dan sering.
2) Tujuan : Mengetahui pembukaan serviks
3) Hasil
a) Vulva, uretra : tenang
 b) Dinding vagina : tidak ada benjolan, licin
c) Portio : tipis lunak
d) Pembukaan : 3 cm
e) Selaput Ketuban : utuh
f) Presentasi : kepala
g) Penurunan : hodge II
h) STLD : positif
d. Pemeriksaan Penunjang (7 Januari 2019)
1) Hemoglobin : 11,9 gr%
2) Golongan darah : O+
3) HbsAg : Non Reaktif
4) Protein urin : Negatif
5) VDRL : Nom Reaktif
6) HIV : Non Reaktif
II. INTERPRETASI DATA DASAR
1. Diagnosa Kebidanan
Ny. K usia 22 tahun G3P2A0 UK 42 minggu, janin tunggal, hidup, intra uteri,
letak memanjang, bagian terbawah sudah masuk panggul, inpartu kala I
fase laten.
2. Masalah
Tidak ada
3. Kebutuhan
a. Ajarkan teknik relaksasi dan berikan counter pressure untuk mengurangi
nyeri persalinan.
b. Observasi kemajuan persalinan.
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal :10 Oktober 2019 Jam : 22.40 WIB
1. Beritahu ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan janinnya.
 2. Ajarkan teknik relaksasi bila ada kontraksi dengan cara menarik nafas
panjang melalui hidung kemudian dikeluarkan melalui mulut dan dengan
melakukan conter pressure.
3. Anjurkan ibu untuk memilih posisi senyaman mungkin.
4. Anjurkan ibu untuk istirahat, makan, dan minum diantara kontraksi
sebagai tenaga ibu saat mengejan agar tidak lemas atau dehidrasi.
5. Siapkan partus set, alat resusitasi,perlengkapan ibu dan bayi.
6. Dokumentasikan hasil tindakan pada rekam medis ibu.
7. Evaluasi tanda gejala kala II, hasil pemeriksaan dalam, kontraksi dan
DJJ.

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 10 Oktober 2019 Pukul : 22.50 WIB
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan janinnya bahwa
ibu dan janinnya dalam keadaan baik, pembukaan ibu sudah 5 cm dan
DJJ normal yaitu 136 x/menit.
2. Mengajarkan teknik relaksasi bila ada kontraksi dengan cara menarik
nafas panjang melalui hidung kemudian dikeluarkan melalui mulut dan
dengan melakukan conter pressure.
3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi senyaman mungkin.
4. menganjurkan ibu untuk istirahat, makan, dan minum diantara kontraksi
sebagai tenaga ibu saat mengejan agar tidak lemas atau dehidrasi.
5. Mempersiapkan diri, pasien, APD, partus set (2 klem arteri, gunting tali
pusat, umbilikal klem, ½ kocher, gunting episiotomi, kassa steril, sarung
tangan steril), hecting set (pinset anatomis, pinset sirurgis, nald foeder,
jarum jahit, benang kromik, kom, kassa steril, betadin), obat-obatan
esensial (oksitosin dan lidokain), alat resusitasi (alat penghisap de lee,
tabug, sungkup, suction), persiapan untuk bayi (baju bayi, bedong, topi),
ember klorin, tempat sibin ibu untuk mempermudah proses persalinan
bila sewaktu-waktu terjadi persalinan.
6. Mendokumentasikan hasil asuhan untuk membantu merencanakan
asuhan selanjutnya.
7. Mengevaluasi tanda gejala kala II, hasil pemeriksaan dalam, kontraksi
dan DJJ.
VII. EVALUASI
Tanggal : 10 Oktober 2019 Jam : 03.30 WIB
1. Ibu dan keluarga mengerti tentang hasil pemeriksaan yang sudah
dijelaskan.
2. Ibu menarik nafas panjang melalui hidung kemudian dikeluarkan melalui
mulut jika kontraksi datang dan nyeri yang dirasakan ibu berkurang.
3. Ibu memposisikan miring kiri sebagai posisi yang nyaman.
4. Ibu bersedia untuk makan dan minum diantara kontraksi.
5. Partus set, alat resusitasi, perlengkapan bayi dan ibu telah dipersiapkan.
6. Hasil asuhan sudah didokumentasikan dalam rekam medis ibu.
7. Hasil tanda gejala kala II, pemeriksaan dalam, kontraksi dan DJJ (jam
03.30 WIB).
a. Tanda gejala kala II : adanya dorongan mengejan ibu, tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva membuka
b. Hasil Pemeriksaan dalam
1) Vulva, uretra : tenang
2) Dinding vagina : tidak ada benjolan, licin
3) Portio : tipis lunak
4) Pembukaan : 10 cm
5) Selaput Ketuban : negatif
6) Presentasi : kepala
7) Penurunan : hodge IV
8) STLD : positif
9) Air ketuban : Jernih, warna dan bau khas air ketuban
c. Kontraksi : 4 kali selama 10 menit selama 45 detik
d. DJJ : 144x/menit, irama teratur.
 DATA PERKEMBANGAN I

Tanggal : 10 Oktober 2019 Jam : 03.30 WIB

1. DATA SUBJEKTIF
a. Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng semakin kuat dan
sering
b. Ibu mengatakan ingin meneran seperti BAB dan tidak dapat ditahan
2. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tekanan darah : 110/70 mmHg
d. Inspeksi
Perineum menonjol, vulva dan anus membuka.
e. Auskultasi
Frekuensi DJJ 146 x/menit, irama teratur.
f. His
4 kali dalam 10 menit durasi 45 detik, intensitas kuat.
g. Pemeriksaan dalam
1) Indikasi : Ibu mengatakan ingin meneran serta hasil
pemeriksaan tampak perineum menonjol, vulva dan anus
membuka.
2) Tujuan : Mengetahui pembukaan serviks
3) Hasil :
a) Vulva, uretra : tenang
b) Dinding vagina : tidak ada benjolan, licin
c) Portio : tipis lunak
d) Pembukaan : 10 cm
e) Selaput Ketuban : negatif
f) Presentasi : kepala
g) Penurunan : hodge IV
h) STLD : positif
i) Air ketuban : Jernih, warna dan bau khas air ketuban
3. ANALISIS
Ny. K usia 22 tahun G3P2A0 UK 42 minggu inpartu kala II.
4. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 11 Oktober 2019 Jam : 03.45 WIB
a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
dan keadaan ibu maupun janin baik.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui keadaan ibu dan janin.
b. Meminta keluarga untuk memberikan dukungan pada ibu, membantu
menyiapkan posisi meneran bila ada rasa ingin meneran dan terjadi
kontraksi yang kuat, membantu ibu ke posisi setengah duduk atau
posisi lain yang diinginkan ibu dan memastikan ibu merasa nyaman.
Evaluasi: Keluarga memberikan dukungan dan membantu
menyiapkan posisi meneran yang nyaman bagi ibu, ibu lebih memilih
posisi dorsal recumbent.
c. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberi ibu makan dan
minum ketika tidak ada HIS.Hasil: ibu meminum segelas teh manis
hangat
d. Mengobservasi DJJ saat tidak ada HIS.
Hasil: DJJ dan HIS diobservasi setiap 15 menit

PUKUL DJJ HIS

22.30 141x/m 2x/10’/30”

23.30 149x/m 3x/10’/30”

00.30 150x/m 3x/10’/30”

01.30 139x/m 3x/10’/35”

02.30 144x/m 4x/10’/35”

03.30 146x/m 4x/10’/40”

e. Mengajarkan ibu teknik meneran yang efesien pada saat ada HIS
dan rileksasi diantara kontraksi.
Hasil: Ibu meneran efektif sebanyak 3 kali dan kepala tampak 5-6 cm
di vulva.
f. Melahirkan kepala dengan melindungi perineum dengan satu tangan
yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu
 lahirnya kepala. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau
bernapas cepat dan dangkal.
Evaluasi : Perineum dan kepala bayi telah dilindungi dan ibu
bersedia mengikuti bimbingan yang telah diberikan.
g. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat.
Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat.
h. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
Evaluasi: Putaran paksi luar telah terjadi secara spontan.
i. Memegang secara biparietal. Menganjurkan kepada ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut menggerakkan kepala
kearah bawah dan distal hingga bagu depan muncul dibawah arkus
pubis dan kemudian menggerakkan kearah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.
Evaluasi: Bahu depan dan belakang bayi lahir.
j. Setelah bahu lahir, segera menggeser tangan bawah kearah
perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah
bawah. Menggunakan tangan atas untuk menelusuri serta
memegang tangan dan siku sebelah atas.
Evaluasi: Tubuh dan lengan bayi telah lahir.
k. Menelusuri tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan
kaki. Memegang kedua mata kaki (memasukkan telunjuk diantara
kaki dan memegang masing-masing mata kaki).
Evaluasi : Bayi telah lahir seluruhnya.
l. Melakukan penilaian selintas.
Evaluasi : Bayi perempuan lahir hidup secara spontan tanggal 11
Oktober 2019 jam 03.55 WIB jenis kelamin perempuan, menangis
keras, warna tubuh kemerahan dan gerakan aktif.
m. Menjepit tali pusat menggunakan umbilical klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi, kemudian mendorong isi tali pusat ke arah ibu dan
menjepit kembali tali pusat pada 2 cm dari klem pertama. Lalu
dengan satu tangan memegang tali pusat yang telah dijepit dan
melakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.
Evaluasi Tali pusat telah dipotong.
 DATA PERKEMBANGAN II

Tanggal : 11 Oktober 2019 Jam : 03.55 WIB

1. DATA SUBJEKTIF
a. Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya
b. Ibu mengatakan perutnya terasa mules
2. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Bayi Perempuan lahir hidup secara spontan tanggal 11 Oktober 2019
jam 03.55 WIB jenis kelamin laki-laki, menangis keras, warna kulit
kemerahan dan gerakan aktif.
d. Palpasi abdomen : tidak ada janin kedua
e. TFU setinggi pusat
f. Kontraksi uterus kuat
g. Kandung kemih kosong
h. Tali pusat tampak di vulva, bertambah memanjang dan terjadi semburan
darah
3. ANALISIS
Ny. K usia 22 tahun G3P2A0 UK 42 minggu inpartu kala III
4. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 11 Oktober 2019 Jam : 03.56 WIB
a. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik agar uterus berkontraksi
dengan baik.
Evaluasi : Ibu bersedia disuntik
b. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha kiri atas
lateral.
Evaluasi: Oksitosin telah disuntikkan.
c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)
Evaluasi : Uterus globuler, tali pusat bertambah panjang, dan
semburan darah
d. Melahirkan plasenta dengan lembut plasenta diputar searah jarum
jam. Melahirkan plasenta secara dorsokranial.
Hasil : Plasenta lahir tanggal 11 Oktober 2019 jam 04.00 WIB
e. Memeriksa kelengkapan plasenta.
Hasil : Plasenta lengkap, berat ±500 gram, diameter ±15 cm, tebal
±2,5 cm, panjang tali pusat ±50 cm, insersi tali pusat sentralis.
f. Melakukan masase fundus uteri dengan menggerakkan telapak
tangan secara sirkuler selama 15 detik.
Hasil : Kontraksi uterus keras.
g. Mengobservasi perdarahan.
Hasil : Perdarahan ± 50 cc.
h. Memeriksa ada tidaknya laserasi jalan lahir.
Hasil : tidak terdapat luka atau laserasi.
 DATA PERKEMBANGAN III

Tanggal: 11 Oktober 2019 Jam : 04.05 WIB

1. DATA SUBYEKTIF
a. Ibu mengatakan perutnya mules
b. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayi dan ari-ari.
2. DATA OBYEKTIF
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,60C
d. TFU : 2 jari dibawah pusat
e. Kontraksi uterus : Keras
f. Kandung kemih : Kosong
3. ANALISA DATA
Ny.K usia 22 tahun P3A0 inpartu kala IV
4. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 11 Oktober 2019 Jam : 04.05 WIB
a. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keaadaan baik dan
rasa mules yang dialami adalah normal karena disebabkan oleh
kontraksi uterus untuk pengembalian rahim ke semula
Evaluasi : Ibu mengerti penyebab rasa mules yang dialaminya.
b. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan massase uterus
dengan cara menggerakkan telapak tangan secara sirkuler atau
memutar dan memeriksa kontraksi dengan baik yaitu teraba keras.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti cara memassase uterus dan
memeriksa kontraksi.
Hasil: ibu mengerti cara perawatan luka perineum yang benar.
c. Membersihkan tubuh ibu dari darah, cairan ketuban dan mengganti
pakaian ibu dengan bersih dan kering.
Evaluasi : Ibu merasa lebih nyaman.
d. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
Evaluasi : Ibu telah makan 2 potong roti dan minum 1/2 gelas air putih
e. Memberikan terapi obat dan vitamin kepada ibu yaitu:
1) Amoksilin dosis 3 x 500 mg
2) Paracetamol 3 x 500 mg
3) Hemafort 3 x 1
Evaluasi : Ibu sudah minum, amoksilin 1 tablet, paracetamol 1 tablet
dan Hemafort 1 tablet pukul 06.00 WIB.
f. Mengobservasi keadaan umum, TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung
kemih, perdarahan selama 2 jam setiap 15 menit pada jam pertama
dan 30 menit pada jam kedua.Evaluasi : Hasil observasi terlampir.
g. Melakukan pemposesan alat
Evaluasi : Alat direndam dalam larutan klorin 10% selama 15 menit,
dicuci dan bilas dengan air mengalir.
h. Mendokumentasikan hasil tindakan pada rekam medis ibu
Evaluasi : Hasil tindakan telah ditulis pada rekam medis ibu.