FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)

LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA

TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK
Provinsi : JAWA BARAT Kabupaten :
Kecamatan : JUMLAH DESA : Tahun : 2019

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

REKAPITULASI LAPORAN DESA IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

JUMLAH LAPORAN TK. GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL DESA DALAM KEC DESA % LAPORAN TK. DESA TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTIN

Jumlah 10 10 100% #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

REKAPITULASI LAPORAN DESA

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
JUMLAH LAPORAN TK. BULAN
TOTAL DESA DALAM KEC % LAPORAN TK. DESA
DESA

Jumlah 10 10 100% #REF! #REF! #REF! #REF!

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

REKAPITULASI LAPORAN DESA

Sasaran Indikator Jumlah %
TOTAL DESA DALAM JUMLAH LAPORAN % LAPORAN TK.
KEC TK. DESA DESA

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. #REF! #REF!
10 10 100%

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari 10 10 #REF! #REF!
100%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 10 10 #REF! #REF!
100%

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan 10 10 #REF! #REF!
Ibu Hamil 100%
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1
5
bulan sekali 10 10 #REF! #REF!
100%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 10 10 #REF! #REF!
100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 10 10 100% #REF! #REF!

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 10 10 100% #REF! #REF!

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 10 10 #REF! #REF!
100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 10 10 #REF! #REF!
100%

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun 10 10 #REF! #REF!
100%

Laki Jml
4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 10 10 100%

#REF! #REF! #REF!

Anak 0 sd 23
Bulan (0 sd 2 5 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 10 10 100% #REF!
Tahun)
#REF!

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 10 10 100% #REF!
#REF!

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 10 10 100% #REF!
#REF!

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 10 10 100% #REF!

#REF!
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 10 10 100% #REF!
#REF!

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan sekali 10 10 100% #REF!
#REF!

Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 10 10 100% #REF!
Tahun #REF!

TABEL 4. PENINGKATAN KONVERGENSI DESA

JUMLAH LAPORAN TK. DESA JUMLAH DESA > 20% KONVERGEN % (PERSEN)

10 10 7 70%

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

REKAPITULASI LAPORAN DESA KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No JUMLAH TOTAL ALOKASI DANA

TOTAL DESA LAPORAN TK. % LAPORAN TK. ALOKASI DANA % (PERSEN)
DALAM KEC DESA
DESA

#REF! #REF!
1 Bidang Pembangunan Desa 10 9 90% #REF!

#REF! #REF!
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 10 9 90% #REF!
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Ciamis Kecamatan : Rancah

Desa : Situmandala Tahun : 2019

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI

BURUK/STUNTIN
Jumlah 223 96 0 127 0
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah 127 122 4 1

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 96 100%
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 96
90 hari 100%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 36 100%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 96
Ibu Hamil 91%
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0
100%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 96 94%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 96 94%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 54 64%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 83 100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 127 90%
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 127
2 kali dalam setahun 88%
Laki Jml
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
4 secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd 127
0%
23 Bulan (0
sd 2 Tahun) Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 5
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 127 99%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 127 99%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 127 74%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 40 65%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali 117
55%
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 120
Tahun 47%
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil 96 96 100%

2 Anak 0 - 23 Bulan 127 127 100%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 223 223 100%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa 919,651,800 - 0%

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 139,301,200 4,000,000 3%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Ciamis Kecamatan : Rancah

Desa : Cisontrol Tahun : 2019

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI

BURUK/STUNTIN
Jumlah 271 109 0 162 0
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah 162 153 7 2

153
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 109 100%
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 109
90 hari 100%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 23
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 109
Ibu Hamil 100%
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 109 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 109 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 26 67%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 97 100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 162 100%
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 162
kali dalam setahun 100%
Laki Jml
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
4 secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd 162
100%
23 Bulan (0
sd 2 Tahun) Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 9
100%
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 162 84%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 162 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 75 84%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 50 68%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali 150
0%
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 150
Tahun 32%
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil 109 109 100%

2 Anak 0 - 23 Bulan 162 162 100%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 271 271 100%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa 858,300,000 0%

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 113,000,000 5,800,000 5%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Ciamis Kecamatan : Rancah

Desa : Bojonggedang Tahun : 2019

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI

BURUK/STUNTIN
Jumlah 100 38 0 62 0
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah 62 58 4 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 38 100%
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 38
90 hari 100%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 9 100%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 38
Ibu Hamil 47%
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0
100%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 38 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 38 89%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 22 74%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 49 100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 62 100%
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 62
2 kali dalam setahun 100%
Laki Jml
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
4 secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd 0 62
0%
23 Bulan (0
sd 2 Tahun) Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 4
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 62 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 62 93%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 31 72%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 0 35%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali 42
0%
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 23
Tahun 33%
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil 38 38 100%

2 Anak 0 - 23 Bulan 62 62 100%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 100 100 100%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa 868,637,000 - 0%

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 98,708,000 8,000,000 8%