SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENGINAP DI ASRAMA DAN MELAKSANAKAN

PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID-19
DI LINGKUNGAN BPSDM PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. Tempat / Tgl Lahir :
5. Jabatan :
6. Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya Sanggup dan Bersedia Menginap
Di Asrama Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Kalimantan Barat Jl.
Gusti Johan Idrus No. 12 Pontianak serta akan Mematuhi Protocol Kesehatan Pencegahan
Covid-19 dan peraturan serta tata tertib lainnya yang telah ditetapkan selama berlangsungnya
Pembelajaran On Campuss Pada Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan II
Angkatan XXIX dan Angkatan XXX Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2021 yang
Dilaksanakan Pada Tanggal 24 Maret S.D 4 Juni 2021 di Pontianak.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 22 Maret 2021
Yang Membuat Pernyataan

( ………………………... )