KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jln. Hendrik Timang Kampus UPR Tunjung Nyaho Palangka Raya-Kalimantan Tengah 73112
Website: http://lppm.upr.ac.id email: informasi@lppm.upr.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : CLARITA DEA AMELIA BORU SIJABAT
NIM : ADA 117 070
Tempat/Tanggal Lahir : KERENG BANGKIRAI 15-06-1998
Program Studi : PGSD
Fakultas : F-KIP
Nomor Telepon : 081253065441
Alamat Rumah : Jln. MATAL P. Raya
Mahasiswa peserta KKN-T UPR Periode II Tahun 2020 dengan ini menyatakan :
1. Bersedia ditempatkan dimana saja pada lokasi yang sudah ditentukan oleh panitia
2. Bersedia mematuhi tata tertib KKN-T UPR Periode II Tahun 2020
3. Selalu menerapkan Protokol Kesehatan Pencegahan Penyebaran Covid-19 selama kegiatan
KKN-T UPR Periode II berlangsung.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab, tanpa paksaan dari pihak manapun. Terima kasih.

……………..………, Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………