ASUHAN KEPERAWATAN PADA TnA

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANGAN DAHLIA I

RSUD RA KARTINI JEPARA

Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh :

Susmiati
72020040163

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN TnA
DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANGAN DAHLIA I

Nama Mahasiswa : Susmiati

Hari/Tanggal :Senin 12 Okt 2020
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn ”A”
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Cepogo
Tanggal masuk RS : 11 Okt 2020
No. RM : 00065xxx
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn “S”
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cepogo
Hubungan dengan pasien : Anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien Mengatakan lemas tangan dan kaki kanan
b. Riwayat Keperawatan Sekarang
Sebelum masuk RS pasien lemes anggota gerak kanan tidak bisa digerakan, lalu pasien
dibawa ke IGD Rs Kartini dengan keluhan badan tiba-tiba lemas, tangan dan kaki kanan
tidak bisa digerakkan, kepala pusing dan kesadaran nilai GCS: E4 V5 M6, TD: 190/100
mmHg, nadi: 90 x/menit, suhu: 36,3o C, RR: 20 x/menit, terapi RL 30tpm, inj citicolin
500mg/8j, piracetam 1gr/8j. Pasien dipindah diruangan Dahlia I untuk penanganan lebih
lanjut.
c. Riwayat Keperawatan Dahulu
 Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS dan pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien
memiliki riwayat hipertensi.
d. Riwayat Penyakit Alergi
Alergi: Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang memiliki penyakit hipertensi dari
ibu pasien.
f. Genogram keluarga

Keterangan:
: Klien : Tinggal dalam satu rumah
: perempuan : Laki laki : Meninggal
3. Pola Fungsional (virginia Henderson)
a. Pola Oksigenasi
-Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami sesak napas.
-Selama  sakit pasien mengatakan tidak mengalami sesak napas menggunakan O2 kanul 3ltr/m
b. Pola Nutrisi
- Sebelum sakit pasien mengatakan makan 2 x/ hari dan minum 8 gelas/ hari. 
- Selama sakit pasien makan 3 x/ hari habis 1 porsi dan minum 7 gelas/hari
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit pasien mengatakan BAK 3x/ hari, BAB 1x/ hari pagi. 
- Selama sakit pasin mengatakan BAK terpasang kateter 800cc/hari, BAB 1x/ hari pagi.
d. Pola Aktivitas
- Sebelum sakit pasien mengatakan aktivitasnya dilakukan sendiri.
- Selama sakit pasien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga
e. Pola Istirahat
- Sebelum sakit pasien mengatakan pola istirahatnya teratur (sekitar jam 21.00 sudah
tidur), dan tidurnya nyenyak jika di rumah (lamanya tidur 7-8 jam).
- Selama sakit pasien mengatakan tidur (lamanya tidur sekitar 6-7 jam). 
f. Pola berpakaian
- Sebelum sakit pasien mengatakan pakaiannya tertutup. 
- Selama sakit pasien mengatakan pakaiannya tertutup. 
g. Menjaga suhu tubuh
- Sebelum sakit pasien mengatakan jika kedinginan menggunakan jaket dan selimut. Saat
cuaca panas, pasien menggunakan kaos.
 - Selama sakit pasien mengatakan jika kedinginan menggunakan selimut. Saat cuaca
panas, pasien menggunakan kaos.
h. Pola personal hygiene
- Sebelum sakit pasien mengatakan melakukan gosok gigi, mandi sebanyak 2x sehari
secara mandiri.
- Selama sakit pasien mengatakan hanya disibin oleh keluarga.
i. Pola rasa aman dan nyaman
- Sebelum sakit pasien mengatakan dirinya merasa nyaman.
- Selama sakit pasien mengatakan dirinya merasa tidak nyaman karena penyakitnya.
j. Pola komunikasi
- Sebelum sakit pasien mengatakan dalam berkomunikasi dengan orang lain
menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia. 
- Selama sakit pasien mengatakan berkomunikasi dengan bahasa Jawa dan Indonesia. 
k. Pola spiritual
- Sebelum sakit pasien mengatakan melakukan sholat 5 waktu.
- Selama sakit pasien mengatakan tidak solat, hanya berdoa.  
l. Pola rekreasi
- Sebelum sakit pasien mengatakan tidak melakukan rekreasi/ liburan.
- Selama sakit pasien mengatakan hanya ngobrol bersama keluarga. 
m. Pola bekerja
- Sebelum sakit pasien mengatakan bekerja. 
- Selama sakit pasien mengatakan tidak bekerja.
n. Pola belajar
- Sebelum sakit pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya.
- Selama sakit pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya dari dokter.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum: Lemas
b. Kesadaran : composmentis,  nilai GCS : E4 V5 M6
c. Tanda-tanda vital:TD: 160/90 mmHg; N:89 x/m; RR: 18 x/m; S: 36,9o C
d. Head to toe
 Kepala:
Rambut: berwarna hitam, kebersihan cukup, terdapat rontok dan sedikit ketombe
 Wajah : Simetris
 Mata : Sklera tidak ikterik, pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya,
konjungtiva tidak anemis.
 Hidung: Bentuk simetris, agak sedikit kotor, tidak terdapat polip, terpasang selang
 Mulut : Bibir kering, bibir simetris, gigi masih lengkap, tidak ada stomatitis
 Telinga: Telinga kanan dan kiri normal dalam pendengaran, dan klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiriod.
 Dada
  Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba midklavikula IV-V
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : bunyi jantung terdengar jelas (S1 dan S2), reguler
 Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Suara nafas terdengar vesikuler
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar/simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 12x/mnt
Perkusi : terdengar suara thympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Genetalia
Tidak terdapat hemoroid, dan terpasang selang kateter
 Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas :tangan kiri terpasang infus RL 30 tpm tidak dapat bergerak
bebas, tangan kanan sulit digerakan.
Ekstremitas bawah :kaki kiri dapat bergerak dan kanan sulit digerakan, Tidak
terdapat oedeme, tidak ada varises,
Kekuatan otot 15
15
 Kulit: Turgor cukup,terdapat lesi pada punggung klien, warna kulit sawo matang.
5.      Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium(Tgl 11 Okt 2020)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 14.2 gr% 12.0-16.0
Leukosit 10.540 mm3 4000-10000
Trombosit 289.000 mm3 150000-400000
Hematokrit 31.5 % 40-48
Eosinofil 3 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
Staf 1 % 2-6
Segment 79 % 50-70
Limfosit 32 % 20-40
Monosit 7 % 2-6
GDS 196 mg% 80-150
Ureum 25,1 mg% 10 – 50
Creatinin 0,80 mg/dl 1.6 – 1.1
 b. Radiologi : Ct Scan : Infark Radiata Kiri(12 Okt 2020)
Foto Thorax : cardiomegaly (11 Okt 2020)
c. EKG : Abnormal (11 Okt 2020)
d. Infus RL 20 tpm
Injeksi Oral
 piracetam 1gr/8jam  spironolacton25mg/24jam
 citicholin 500mg/8jam  Candesartan 8mg/24jam
 Omeprazol 40 mg/12jam  Forneuro 1tab /12 jam
 mecobalamin 500mg /8 jam
e. Diit: Bubur

ANALISA DATA
No Hr/tgl Data Fokus Problem Etiologi
1 Senin DS : Pasien mengatakan tangan dan kaki Ketidakefektifan hipertensi,
12 Okt Kanan berat dan sulit digerakkan perfusi jaringan stroke non
2020 DO : TD:160/90 mmHgN:89 x/mS:36,9o perifer hemoragic
J. CRR:20 x/m, terpasang O2 kanul 3ltr/m
10.00 CT Scan Infark Radiata Kiri
2 Senin DS : Gangguan Kelema han
12 Okt pasien mengatan tidak mampu melakukan mobilitas fisik anggota gerak
2020 aktivitas
J. Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan
10.00 pasien tidak dapat digerakkan
DO :Pasien tampak lemah
TD: 160/90 mmHg N: 89 x/m S: 36,9o C RR:
20 x/m
Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
Tangan dan kaki kiri bisa digerakkan
Tangan dan kaki kanan pasien sulit digerakan
1 5
1 5

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan periferberhubungan dengan hipertensi, stroke non hemoragic
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak.
INTERVENSI
No No Rencana Paraf
DX Tujuan Tindakan
1 Ketidakefe Setelah dilakukan  Monitor status neurologis klien dengan Susmi
ktifan tindakan keperawatan GCS ati
 perfusi selama 3x24 jam  Letakkan kepala agak ditinggikan dengan
jaringan diharapkan : posisi netral
periferber Perfusi jaringan  Kelola obat sesuai order
hubungan adekuat, dengan kriteria  Monitor tanda-tanda vital
dengan hasil :  Pantau ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
hipertensi, -Status neurologic reaktivitas pupil
stroke non normal GCS:15  Pantau adanya penglihatan kabur,
hemoragic -TTV dalam batas ketajaman penglihatan
normal  Pantau adanya sakit kepala
TD:120/80 mmHg
 Pantau tingkat kesadaran dan orientasi
N:60-80 X/mnt
 Pantau adanya parestesi: mati rasa dan
S: 36-37,5 °C
kesemutan
RR: 16-20 x/mnt
 Pantau status cairan termasuk asupan dan
pupil kanan dan kiri
haluaran
bereaksi terhadap
 Kolaborasi pemberian therapy medis
cahaya

2 Gangguan Setelah dilakukan  Kaji kemampuan secara fungsional Susmi

mobilitas tindakan keperawatan  Monitor tanda vital ati
fisik selama 3x24 jam  Ubah posisi minimal tiap 2 jam
berhubung diharapkan pasien tidak  Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak
an dengan mengalami gangguan aktif pada ekstermitas yang sehat
kelemahan mobilitas fisik dengan  Beri topang ekstermitas pasien dengan
anggota kriteria hasil: bantal untuk mencegah pembengkakan
gerak     Pasien mampu  Bantu melatih pasien untuk melakukan
melakukan aktivitas latihan sendi yang disarankan
mandiri
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
    Pasien mampu
latihan gerak
mempertahankan
 Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
/meningkatkan
kekuatan otot
extremitas atas 5/5
bawah 5/5

IMPLEMENTASI
Diagnosa tangg Implementasi Respon Ttd
al
Ketidakefekti Senin 1. Monitor tanda-tanda S: Klien mengatakan kepalanya sedikit Sus
fan perfusi 12 vital : suhu tubuh, pusing, tangan dan kaki kanannya masih miati
jaringan Okt tekanan darah, nadi sulit digerakkan
periferberhub 2020 dan respirasi O:TD: 160/90 mmHg N: 89 x/m S:
ungan J. 2. Monitor status 36,9oC RR: 20 x/m, O2 kanul 3 ltr/m
neurologis klien S:-
dengan 10.00
dengan GCS O: GCS : E4 V5 M6 = 15
hipertensi, 3. Memantau tingkat S: -
stroke non kesadaran dan
O: tidak mengalami disorientasi
hemoragic orientasi
Gangguan Senin 1. mengubah posisi S: klien mau miring kanan kiri Sus
mobilitas 12 O: klien kooperatif miati
fisik Okt 2. Memantau adanya S: -
berhubungan 2020 kelemahan anggota O: Tangan dan kaki kanan pasien sulit
dengan J. gerak digerakan 1 5
kelemahan 10.10 1 5
anggota 3. mengajarkan pasien S: klien mengatakan mau diajari latian
gerak untuk latihan rentang gerakan
gerak aktif pada O: klien menggerakan tangan kanannya
ekstermitas yang sehat dengan bantuan tangan kirinnya dan
4. memberi topang melatih gerak aktif pada ektremitas
ekstermitas pasien yang sehat
dengan bantal untuk S: klien mengatakan bersedia
mencegah O: tangan kanan pasien di kasih
pembengkakan bantalan
5. membantu melatih S: klien mengatakan bersedia
pasien untuk O: klien tamapak kooperatif saat latian
melakukan latihan gerak pasif
sendi yang disarankan
6. melibatkan keluarga S: keluarga mengatakan bersedia
untuk membantu O: keluarga klien tamapak kooperatif
pasien latihan gerak
7. Kolaborasi pemberian S: klien mengatakan bersedia di beri
obat dengan dokter obat
- piracetam 1gr/8jam O: obat injeksi masuk
- citicholin
500mg/8jam
Ketidakefekti Selasa 1. Monitor tanda-tanda S:Klien mengatakan kaki kiri belum Sus
fan perfusi 13 vital : suhu tubuh, bisa digerakkan dan masih berat miati
jaringan Okt tekanan darah, nadi O:TD: 150/90 mmHgN: 86 x/mS: 36,2o
dan respirasi CRR: 20 x/m, O2 kanul 3 ltr/m
periferberhub 2020
2. Monitor status S:-
ungan J. neurologis klien O: GCS : E4 V5 M6 = 15
dengan 12.10 dengan GCS
hipertensi,
stroke non 3. Memantau tingkat S: -
hemoragic kesadaran dan O: tidak mengalami disorientasi
orientasi
Gangguan Selasa 1. Memantau adanya S: - Sus
mobilitas 13 kelemahan anggota O: Tangan dan kaki kanan pasien sulit miati
fisik Okt gerak digerakan 1 5
berhubungan 2020 1 5
dengan J. 2. mengajarkan pasien S: klien mengatakan mau
kelemahan 12.15 untuk latihan rentang O: klien melatih gerak aktif pada
anggota gerakaktif pada ektremitas yang sehat
gerak ekstermitas yang sehat
3. melibatkan keluarga S: keluarga mengatakan melatih setiap
untuk membantu pagi dan sore
pasien latihan gerak O: klien tamapak kooperatif saat di
aktif pasif bantu latihan gerak
4. Kolaborasi pemberian S: klien mengatakan bersedia
obat dengan dokter O: obat injeksi masuk
- piracetam 1gr/8jam
- citicholin
500mg/8jam
Ketidakefekti Rabu 1. Monitor tanda-tanda S:Klien mengatakan kaki kiri belum Sus
fan perfusi 14 vital : suhu tubuh, bisa digerakkan dan masih berat miati
jaringan Okt tekanan darah, nadi O:TD: 162/93 mmHgN: 89 x/mS: 36,2o
dan respirasi CRR: 18 x/m, O2 kanul 3 ltr/m
periferberhub 2020
2. Monitor status S:-
ungan J. neurologis klien O: GCS : E4 V5 M6 = 15
dengan 10.00 dengan GCS
hipertensi, 3. Memantau tingkat S: -
stroke non kesadaran dan O: tidak mengalami disorientasi
hemoragic orientasi
Gangguan Rabu 1. Memantau adanya S: - Sus
mobilitas 14 kelemahan anggota O: Tangan dan kaki kanan pasien sulit miati
fisik Okt gerak digerakan 1 5
berhubungan 2020 1 5
dengan J. 2. mengajarkan pasien S: klien mengatakan mau
kelemahan 10.10 untuk latihan rentang O: klien melatih gerak aktif pada
anggota gerakaktif pada ektremitas yang sehat
gerak ekstermitas yang
sehat S: klien mengatakan bersedia
3. Kolaborasi pemberian O: obat injeksi masuk
obat dengan dokter
piracetam 1gr/8jam
 citicholin
500mg/8jam
EVALUASI
Diagnosa Tgl Evaluasi Paraf
Ketidakefektif Senin S: Klien mengatakan kepalanya sedikit pusing, tangan dan Susmi
an perfusi 12 Okt kaki Kanannya masih sulit digerakkan ati
jaringan 2020 O:TD: 174/102 mmHgN: 90 x/mS: 36,9o CRR: 20 x/m
periferberhubu J. 14.00-       GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami disorientasi
ngan dengan pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya
hipertensi, A:Masalah belum teratasi
stroke non P: Lanjutkan intervensi :
hemoragic           Monitor tanda-tanda vital
          Monitor status neurologis
          Kolaborasi pemberian therapy medis
          Memantau kelemahan anggota gerak
Gangguan Senin S : klien mengatakn masih lemas , tangan dan kaki Susmi
mobilitas fisik 12 Okt Kanannya masih sulit digerakkan ati
berhubungan 2020 O : klien tampak lemas,
dengan J. 14.00 Posisi klien miring kiri
kelemahan Kebersihan diri klien dibantu keluarga
anggota gerak Kekuatan otot 1 5
1 5
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor tanda vital
Ubah posisi minimal tiap 10 menit
Ajarkan pasien untuk latihan ROM
Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
Ketidakefektif Selasa S :Klien mengatakan kaki dan tangan kanannya belum bisa Susmi
an perfusi 13 Okt digerakkan dan masih berat ati
jaringan 2020 O: TD: 145/87 mmHgN: 89 x/mS: 36,4o CRR: 20 x/m
periferberhubu J. 14.00 GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami disorientasi
ngan dengan pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya
hipertensi, A:Masalah belum teratasi
stroke non P:Lanjutkan intervensi :
hemoragic           Monitor tanda-tanda vital
          Kolaborasi pemberian therapy medis
Memantau kelemahan anggota gerak
Gangguan Selasa S : klien mengatakan masih lemas dan aktifitas dibantu Susmi
mobilitas fisik 13 Okt tangan dan kaki Kanannya masih sulit digerakkan ati
berhubungan 2020 O :klien tampak lemas
dengan J. 14.00 Klien kooperatif saat diajari latihan gerak
kelemahan Kekuatan otot 1 5
anggota gerak 1 5
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor tanda vital
Ajarkan pasien untuk latihan ROM
Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak
Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
Ketidakefektif Rabu S :Klien mengatakan kaki dan tangan kanannya belum bisa Susmi
an perfusi 14 Okt digerakan ati
jaringan 2020 O: TD: 140/80 mmHgN: 89 x/mS: 36,7o CRR: 18 x/m
periferberhubu J. 14.00 GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami disorientasi
ngan dengan pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya
hipertensi, A:Masalah belum teratasi
stroke non P:Lanjutkan intervensi :
hemoragic           Monitor tanda-tanda vital
          Kolaborasi pemberian therapy medis
Memantau kelemahan anggota gerak
Gangguan Rabu S : klien mengatakan masih lemas dan aktifitas dibantu Susmi
mobilitas fisik 14 Okt tangan dan kaki Kanannya masih sulit digerakkan ati
berhubungan 2020 O :klien tampak lemas
dengan J. 14.00 Klien kooperatif saat diajari latihan gerak
kelemahan Kekuatan otot 1 5
anggota gerak 1 5
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor tanda vital
Ajarkan pasien untuk latihan ROM
Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak
Kolaborasi pemberian obat dengan dokter