RA H A S I A

LINGKUNGAN KEHIDUPAN
Foto
(KARYAWAN)
Ukuran
3x4
Semua kesempatan adalah sama tanpa
memandang jenis kelamin, agama, warna
kulit, usia.
NOMOR : .................
TANGGAL : ..................

Semua keterangan, saya buat dengan jujur dan sungguh – sungguh.

Tanda tangan

Isi dengan huruf cetak _____________

I. KEADAAN DIRI
1. Nama : ............................................................................................
2. Nama di KTP : ............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ............................................................................................
4. Alamat rumah : ............................................................................................
5. Nomor telepon : ………………………………………………………………………………………...
6. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………
7. Usia : …………………………………………………………………………………………
8. Agama / Kepercayaan : …………………………………………………………………………………………

II. KEADAAN KELUARGA

1. Status perkawinan : Belum menikah / Menikah / Bercerai / Janda / Duda *)
-Tahun menikah :

2. Susunan keluarga (Istri / Suami dan anak – anak).

Tempat /
Nama L/P Pendidikan Pekerjaan
Tgl. Lahir
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6

(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekejaan ketika masa hidupnya)
*) Coret yang tidak perlu.

1
3. Susunan keluarga (Ayah, Ibu dan saudara sekandung termasuk diri Anda sendiri).

Tempat /
Nama L/P Pendidikan Pekerjaan
Tgl. lahir
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
Saudara 8
Saudara 9
Saudara 10

(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masa hidupnya).

III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

1. FORMAL
Jenis sekolah Nama sekolah Tempat sekolah Dari tahun Tahun Lulus
1. SD
2. SLTP
3. SMU
4. Akademi
5. Universitas
a. Fakultas
b. Jurusan
6. Pasca Sarjana:
a. Fakultas
b. Jurusan

2. KURSUS DAN PENATARAN

Jenis Kursus Lama Ijazah
Tahun Dibiayai oleh
Penataran Kursus Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2
3. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING (Nyatakan Pasif / Aktif).

________________________________ aktif / pasif __________________________ aktif / pasif

________________________________ aktif / pasif __________________________ aktif / pasif

4. KEMAMPUAN BERBAHASA DAERAH (Nyatakan Pasif / Aktif).

_________________________________ aktif / pasif __________________________ aktif / pasif

_________________________________ aktif / pasif __________________________ aktif / pasif

IV. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN

1. Riwayat pekerjaan, mulai dari pekerjaan sekarang.

Tahun
Nama dan alamat perusahaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima :

Alasan berhenti :

Tahun
Nama dan alamat perusahaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima :

Alasan berhenti :

Tahun
Nama dan alamat perusahaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima :

Alasan berhenti :

Tahun
Nama dan alamat perusahaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima :

Alasan berhenti :

2. Anda senang bekerja pada lingkungan :

Di dalam kantor Di perkebunan / hutan

Di dalam laboratorium Di daerah pertambangan
Di pabrik Lainnya.........................
Di dalam bengkel ....................................

3
3. Minat Anda pada jenis pekerjaan :
Managerial Teknikal

Klerikal Lainnya

4. Anda ingin melamar jabatan : ................................................................................

................................................................................

5. Anda ingin memperoleh gaji : Rp. ..........................................................................

(sebutkan jumlahnya) ................................................................................

6. Anda ingin memperoleh tunjangan : ................................................................................

(sebutkan jenisnya) ................................................................................

V. KEGIATAN LAINNYA
1. Kegemaran / hobby : .................................................................................
2. Organisasi politik – sosial – olahraga – kesenian :

Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan

3. Pengalaman memimpin : ...................................................................................................

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

VI. KETERANGAN LAIN

1. Berat badan : ............... kg.

2. Tinggi badan : ............... cm.
3. Apakah Anda pernah menderita sakit berat, sampai dirawat di rumah sakit atau
menderita sakit yang lama sembuh ?
Pernah Tahun berapa : ................................
Berapa lama : ................................
Tidak pernah Sakit apa : ................................
Dirawat di mana : ................................

4. Apakah anda pernah mengikuti evaluasi psikologi ?

Pernah Tahun berapa : ................................
Di mana : ................................
Belum pernah Untuk keperluan apa : ................................

5. Referensi dan rekomendasi tentang Anda, dapat diperoleh dari :

Hubungan dengan
Nama Alamat dan Nomer telepon Jabatannya
Anda

4
 MATARI INC.

NAMA : TANGGAL :

ALAMAT TETAP : NO TELP :

ALAMAT DI JAKARTA : NO TELP :

TGL LAHIR :

PENDIDIKAN TERAKHIR : TITLE : TGL/THN LULUS :

Masing – masing item di bawah ini bertujuan menggali pengalaman pribadi Anda yang berkaitan dengan
situasi yang digambarkan. Karenanya, berikan contoh nyata berdasarkan pengalaman Anda sendiri.
Cobalah untuk mengingat kembali pengalaman atau kegiatan – kegiatan tertentu yang pernah Anda
lakukan dalam kurun waktu 5-8 tahun yang lalu. Ungkapkan secara singkat dan jelas pada tempat yang
tersedia di bawah ini. Perhatikan contoh berikut.

ITEMS URAIAN PENGALAMAN ANDA

Contoh :
Membuat persiapan untuk berbicara Saya pernah mencalonkan diri untuk menjadi Ketua Senat.
di depan umum. Untuk menyiapkan debat, saya membuat riset dikalangan rekan
se Fakultas. Hasilnya saya memperoleh gambaran tentang
aspirasi serta persepsi mereka. Semua data, saya susun menjadi
sebuah program kerja yang saya pertahankan dalam debat
dengan dua calon lainnya. Saya berhasil terpilih menjadi Ketua
Senat.

Menentukan tujuan / cita-cita Anda

dan berusaha mencapainya.

(beri contoh pengalaman Anda)

Mengambil inisiatif untuk

mengarahkan orang lain pada tugas
yang penting dan membimbing
mereka ke arah perubahan yang
positif.

(beri contoh pengalaman Anda)

Menyusun gagasan/ pemikiran

tentang hal yang penting bagi
Anda dan mengkomunikasikannya
secara persuassif kepada orang
lain.

(beri contoh pengalaman anda)

5
 MATARI INC.

ITEMS URAIAN PENGALAMAN ANDA

Mencari dan menganalisa informasi
yang relevan dengan masalah yang
sedang dihadapi : merumuskan
pokok persoalan, kemudian
mengembangkan dan
melaksanakan rencana yang
diharapkan akan mengatasi
masalah tersebut dengan baik.

(beri contoh pengalaman Anda)

Menciptakan gagasan baru yang

kreatif. Yang sangat besar artinya
bagi keberhasilan suatu proyek atau
kegiatan yang sedang ditangani

(beri contoh pengalaman Anda)

Berkerja sama dalam situasi yang

sulit, dengan orang yang
pendapatnya sangat berlawanan,
akan tetapi Anda dapat tetap
bekerjasma secara produktif.

(beri contoh pengalaman Anda)

Diluar pengalaman semasa sekolah,

melibatkan diri sepenuhnya dalam :
Pelaksanaan tugas yang sulit,
organisasi atau aktivitas lainnya.
Kegiatan ini terus dijalani dalam
waktu yang panjang sampai
berhasil.

(beri contoh pengalaman Anda)

Adalah tidak mungkin untuk mengekspresikan diri secara utuh dalam keterbatasan ruang yang
tersedia di formulir ini. Karenanya, manfaatkanlah tempat yang tersedia di bawah ini untuk
menambahkan contoh pengalaman lain yang menurut Anda akan sangat membantu kami
dalam mempertimbangkan kualifikasi dan minat Anda.