A.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen.
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. inflamasi trakheobronkial, edema dan peningkatan
produksi sputum, menurunnya fungsi fisiologis saluran pernafasan, ketidakmampuan
batuk, adanya benda asing (ETT, Corpus alienum).
d. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tidak adekuatnya ventilasi.
e. Resiko terhadap aspirasi berhubungan dengan masuknya sekret, benda padat, atau cairan
ke dalam saluran nafas.
f. Cemas pada orang tua dan anak b.d penyakit yang dialami anak.
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Keperawatan Hasil
1. Bersihan jalan nafas tidak NOC :
efektif berhubungan  Respiratory status :
dengan bronkospasme. Ventilation
 Respiratory status :
Airway patency
 Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . . . . .
pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria
hasil :
 Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips).
 Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
Intervensi
 Auskultasi bunyi
nafas, catat adanya
bunyi nafas, ex :
mengi.
 Kaji/pantau frekuensi
pernafasan, catat
rasio
inspirasi/ekspirasi.
 Catat adanya derjat
dispnea, ansietas,
distress pernafasan,
penggunaan obat.
 Tempatkan klien
pada posisi yang
nyaman. Contoh :
meninggikan kepala
TT, duduk pada
sandaran TT.
 Pertahankan polusi
lingkungan
minimum. Contoh :
debu, asap, dll.
 Tingkatkan masukan
cairan sampai dengan
3000 ml/hari sesuai
toleransi jantung,
memberikan air
hangat.
 rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal).
 Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang penyebab.
 Saturasi O2 dalam
batas normal.
2. Pola nafas tidak efektif. NOC :
 Respiratory status :
Definisi : Pertukaran udara Ventilation
inspirasi dan/atau ekspirasi  Respiratory status :
tidak adekuat. Airway patency
 Vital sign status
Faktor yang berhubungan :
— Hiperventilasi Setelah dilakukan tindakan
— Penurunan keperawatan selama . . . . .
energi/kelelahan pasien menunjukkan
— Perusakan/pelemahan keefektifan pola nafas,
muskuloskletal dibuktikan dengan :
— Obesitas
— Kelelahan otot Kriteria Hasil :
pernafasan  Mendemonstrasikan
— Hipoventilasi sindrom batuk efektif dan suara
— Nyeri nafas yang bersih, tidak
— Kecemasan ada sianosis dan
— Disfungsi dyspneu (mampu
Neuromuskuler mengeluarkan sputum,
— Injuri Tulang belakang bernafas dengan
DS mudah, tidak ada
 Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat
sesuai indikasi.
NIC :
 Posisikan pasien
untuk memaksimalkn
ventilasi.
 Pasang mayo bila
perlu.
 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu.
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction.
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan.
 Berikan
bronkodilator . . . . . .
 Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl lembab.
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
 — Dyspnea pursed lips). keseimbangan.
— Nafas pendek DO  Menunjukkan jalan  Monitor respirasi dan
— Penurunan tekanan nafas yang paten (klien status O2.
inspirasi/ekspirasi tidak merasa tercekik,  Bersihkan mulut,
— Penurunan pertukaran irama nafas, frekuensi hidung dan secret
udara permenit pernafasan dalam trakea.
— Menggunakan otot rentang normal, tidak  Pertahankan jalan
pernafasan tambahan ada suara nafas nafas yang paten.
— Orthopnea abnormal).  Observasi adanya
— Pernafasan pursed-lip  Tanda tanda vital tanda tanda
— Tahap ekspirasi dalam rentang normal hipoventilasi.
berlangsung sangat (tekanan darah, nadi,  Monitor adanya
lama pernafasan). kecemasan pasien
— Penurunan kapasitas terhadap oksigenasi.
vital respirasi < 11 –  Monitor vital sign.
24x/menit
 Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang teknik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
 Ajarkan bagaimana
batuk secara efektif.
 Monitor pola nafas.
3. Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
b/d kongesti paru,  Respiratory status : Airway Management
hipertensi pulmonal, Gas exchange  Buka jalan nafas,
penurunan perifer yang  Respiratory status : gunakan teknik chin
mengakibatkan asidosis Ventilation lift atau jaw thrust
laktat dan penurunan curah  Vital sign status bila perlu.
jantung.  Posisikan pasien
 Kriteria Hasil : untuk
Definisi : Kelebihan atau  Mendemonstrasikan memaksimalkan
kekurangan dalam peningkatan ventilasi ventilasi.
oksigenasi dan/atau dan oksigenasi yang  Identifikasi pasien
pengeluaran adekuat. perlunya pemasangan
karbondioksida di dalam  Memelihara kebersihan alat jalan nafas
membran kapiler alveoli. paru-paru dan bebas buatan.
dari tanda-tanda  Pasang mayo bila
Batasan karakteristik : distress pernafasan. perlu.
— Gangguan penglihatan  Mendemonstrasikan  Lakukan fisioterapi
— Penurunan CO2 batuk efektif dan suara dada jika perlu.
— Takikardi nafas yang bersih, tidak  Keluarkan sekret
— Hiperkapnia ada sianosis dan dengan batuk atau
— Keletihan dyspneu (mampu suction.
— Somnolen mengeluarkan sputum,  Auskultasi suara
— Iritabilitas mampu bernafas nafas, catat adanya
— Hypoxia dengan mudah, tidak suara tambahan.
— Kebingungan ada pursed lips).  Lakukan suction pada
— Dyspnoe  Tanda tanda vital mayo.
— Nasal faring dalam rentang normal.
 Berikan
— AGD normal
bronkodilator bila
— Sianosis
perlu.
— Warna kulit abnormal
 Berikan pelembab
(pucat, kehitaman)
udara.
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2.
4. Kelebihan volume cairan NOC : Fluid Management
b/d berkurangnya curah  Electrolit and acid base  Pertahankan catatan
jantung, retensi cairan dan balance. intake dan output
natrium oleh ginjal,  Fluid balance. yang akurat.
hipoperfusi ke jaringan  Pasang urin kateter
perifer dan hipertensi Kriteria Hasil : jika diperlukan.
pulmonal.  Terbebas dari edema,  Monitor hasil 1Ab
efusi, anaskara. yang sesuai dengan
Definisi : Retensi cairan  Bunyi nafas bersih, retensi cairan (BUN,
isotomik meningkat. tidak ada Hmt, osmolalitas
dyspneu/ortopneu. urin).
Batasan karkteristik :  Terbebas dari distensi  Monitor status
— Berat bedan meningkat vena juguralis, reflek hemodinamik
pada waktu yang hepatojugular (+) termasuk CVP, MAP,
singkat  Memelihara tekanan PAP, dan PCWP.
— Asupan berlebihan vena sentral, tekanan  Monitor vital sign.
dibanding output kapiler paru, output  Monitor indikasi
— Tekanan darah jantung dan vital sign retensi / kelebihan
berubah, tekanan arteri dalam batas normal. cairan (cracles, CVP,
pulmonalis berubah,  Terbebas dari edema, distensi vena
peningkatan CVP kelelahan, kecemasan leher, asites).
— Distensi vena jugularis atau kebingungan.
 Kaji lokasi dan luas
— Perubahan pada pola  Menjelaskan indikator
edema.
nafas, dyspnoe/sesak kelebihan cairan.
 Monitor masukan
nafas, orthopnoe, suara
makanan / cairan dan
nafas abnormal (Rales
hitung intake kalori
atau crakles),
harian.
kongestikemacetan
 Monitor status
paru, pleural effusion
nutrisi.
— Hb dan hematokrit
 Berikan diuretik
menurun, perubahan
sesuai interuksi.
elektrolit, khususnya
 perubahan berat jenis  Batasi masukan
— Suara jantung SIII cairan pada keadaan
— Reflek hepatojugular hiponatrermi dilusi
positif dengan serum Na <
— Oliguria, azotemia 130 mEq/I.
— Perubahan status  Kolaborasi dokter
mental, kegelisahan, jika tanda cairan
kecemasan berlebih muncul
memburuk.
Faktor – faktor yang Fluid Monitoring
berhubungan :  Tentukan riwayat
— Mekanisme pengaturan jumlah dan tipe
melemah intake cairan dan
— Asupan cairan eliminasi
berlebihan  Tentukan
— Asupan natrium kemungkinan faktor
berlebihan resiko dari
ketidakseimbangan
cairan (Hipertermia,
terapi diuretik,
kelainan renal, gagal
jantung, diaphoresis,
disfungsi hati, dll).
 Monitor serum dan
elektrolit urine.
 Monitor serum dan
osmilalitas urine.
 Monitor BP, HR, dan
RR.
 Monitor tekanan
darah orthostatic dan

5. Cemas b/d penyakit kritis,
takut kematian atau
kecacatan, perubahan
peran dalam lingkungan
social atau
ketidakmampuan yang
permanen.
Definisi : Perasaan gelisah
yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai
respon autonomy (sumber
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini  Postur tubuh, ekspresi
merupakan peringatan
adanya ancaman yang
akan datang dan
perubahan irama
jantung.
 Monitor parameter
hemodinamik infasif.
 Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB.
 Monitor tanda dan
gejala dari odema.
NOC : NIC :
 Anxiety control Anxiety Reduction
 Coping (penurunan kecemasan)
 Impulse control  Gunakan pendekatan
yang menenangkan.
Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan
 Klien mampu jelas harapan terhadap
mengidentifikasi dan pelaku pasien.
mengungkapkan gejala  Jelaskan semua
cemas. prosedur dan apa
 Mengidentifikasi, yang dirasakan
mengungkapkan dan selama prosedur.
menunjukkan teknik  Pahami prespektif
untuk mengontrol pasien terhadap
cemas. situasi stres.
 Vital sign dalam batas  Temani pasien untuk
normal. memberikan
keamanan dan
wajah, bahasa tubuh mengurangi takut.
dan tingkat aktivitas  Berikan informasi
menunjukkan faktual mengenai
 memungkinkan individu berkurangnya diagnosis, tindakan
untuk mengambil langkah kecemasan. prognosis.
untuk menyetujui terhadap  Dorong keluarga
tindakan ditandai dengan : untuk menemani
— Gelisah anak.
— Insomnia  Lakukan back/neck
— Resah rub.
— Ketakutan  Dengarkan dengan
— Sedih penuh perhatian.
— Fokus pada diri  Identifikasi tingkat
— Kekhawatiran kecemasan.
— Cemas  Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan.
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi.
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi.
 Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan.
6. Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :
keterbatasan pengetahuan  Kowledge : disease Teaching : disease
penyakitnya, tindakan process process
yang dilakukan, obat –  Knowledge : Health  Berikan penilaian
obatan yang diberikan, Behavior tentang tingkat
komplikasi yang mungkin pengetahuan pasien
muncul dan parubahan Kriteria Hasil : tentang proses
gaya hidup.  Pasien dan keluarga penyakit yang
menyatakan spesifik.
Definisi : Tidak adanya pemahaman tentang  Jelaskan patofisiologi
atau kurangnya informasi penyakit, kondisi, dari penyakit dan
kognitif sehubungan prognosis dan program bagaimana hal ini
dengan topik spesifik. pengobatan. berhubungan dengan
 Pasien dan keluarga anatomi dan fisiologi,
Batasan karakteristik : mampu melaksanakan dengan cara yang
memverbalisasikan adanya prosedur yang tepat.
masalah, ketidakakuratan dijelaskan secara benar.  Gambarkan tanda dan
mengikuti instruksi,  Pasien dan keluarga gejala yang biasa
perilaku tidak sesuai. mampu menjelaskan muncul pada
kembali apa yang penyakit, dengan cara
Faktor yang berhubungan : dijelaskan perawat/tim yang tepat.
Keterbatasan kognitif, kesehatan lainnya.  Gambarkan proses
interpretasi terhadap penyakit, dengan cara
informasi yang salah, yang tepat.
kurangnya keinginan  Identifikasi
untuk mencari informasi, kemungkinan
tidak mengetahui sumber – penyebab dengan cara
sumber informasi. yang tepat.
 Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat.
 DAFTAR PUSTAKA
Nastini N. Raharjoe, dkk. Aspirasi Benda Asing dalam Saluran Respiratori; Buku Ajar
Respirologi, Edisi ke-3, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, 2012 hal. 420-426
Prof. Dr. Efiaty Arsyad Soepardi, Sp. THT (K), Benda Asing di Saluran Napas; Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, Kepala, dan Leher, Balai Penerbit FK UI,
Jakarta, 2007, hal. 259-265
World Health Organization, Aspirasi Benda Asing, Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di
Rumah Sakit, WHO Indonesia, Jakarta, 2009, hal. 119-121
Price, Sylvia A. Patofisiologi. EGC, Jakarta, 2000.
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol 2, Jakarta, 2008, EGC.