KOPERASI SETIA MALAYSIA BERHAD(K.N.

No : 17)
No A-G01, Block A, Perdana Kondominium, Bandar Damansara Perdana
47820 Damansara Perdana, Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan.
Tel : 603-7727 9151 Fax : 603-7727 8151

BORANG PENAMAAN – SYER ANGGOTA

(A) MAKLUMAT ANGGOTA

NAMA : ……………………………………………………………………………………………………....................

NO. ANGGOTA : ………………………… NO. KAD PENGENALAN : ………………………….....................

ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………..…………

……………………………………………………………………………………………………………..........................

ALAMAT EMEL : ………………………………………… NO. TEL : ……………………………………………

(B) MAKLUMAT PENAMAAN

Dengan ini saya seperti nama dan nombor kad pengenalan di atas menamakan individu yang disenaraikan di bawah
sebagai penama.

HUBUNGAN
BIL NAMA PENAMA MENGIKUT DOKUMEN DAN NO. KAD DENGAN PERATUSAN
PENGENALAN DIRI PENGENALAN ANGGOTA

( C ) PERAKUAN AHLI

1. Saya mengaku bahawa maklumat yang tercatat di dalam borang penamaan ini adalah betul dan dibuat dengan
kerelaan hati.
2. Saya bersetuju untuk memilih alamat surat menyurat di dalam borang ini dikemaskini dan saya mengesahkan
bahawa alamat ini adalah terkini, lengkap dan betul.
3. Saya bersetuju untuk memilih maklumat penamaan yang disenaraikan di atas. Saya faham bahawa pilihan ini
adalah di buat dengan kerelaan hati saya dan pihak Koperasi Setia Malaysia Berhad tidak bertanggungjawab
keatas kebocoran maklumat ini sekiranya Penyata Tahunan Anggota atau apa-apa notis yang berkaitan pilihan
ini tidak diterima oleh saya atas apa jua sebab.
4. Saya dengan ini mengesahkan kenyataan yang dibuat di dalam borang penamaan ini adalah benar.

Tandatangan Anggota : ……………………………………… Tarikh : ……………………………………

Nama Penuh : ……………………………………………………………………

No Kad Pengenalan : ………………………………………………………………