PEMERINAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT Nomor : 090/103/SMKN.CBG-CADISDIK.WIL.

IV
DINAS PENDIDIKAN Tanggal : 21 Desember 2020
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI CIBOGO
Jl. Subang – Cikamurang Km. 12 Sadawarna Cibogo Telp. (0260) 760 5300
Email : smkn_cibogo@yahoo.co.id website : www.smkncibogo.sch.id NPSN : 69878008
Kabupaten Subang – 41285

Lembar Ke : 1
Kode No : 090
Nomor : 090/103/SMKN.CBG-CADISDIK.WIL.IV

SURAT PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Penggunaan anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Kasi Pelayanan Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah IV
2 Nama / NIP pegawai yang melaksanakan
Lia Nuryanda Wijaksana, S.P.
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan b. Operator
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Evaluasi & pendataan Peserta didik tahun
2020 dalam persiapan pelaksanaan AKM
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
6 a. Tempat berangkat a. SMK Negeri Cibogo
b. Tempat tujuan b. SMA Negeri 4 Karawang
7 a. Lama berangkat a. 1 Hari
b. Tanggal Berangkat b. 22 Desember 2020
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru *) c. 22 Desember 2020
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir keterangan
9 1.
10 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
11 Keterangan lain-lain
*) coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Subang
Tanggal : 21 Desember 2020
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna
Anggaran

(RIZKY WIDYA PRATAMA, S.E.)

NIP. 19711110 200801 1 002
 Berangkat dari : SMK Negeri Cibogo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Karawang
Pada tanggal : 22 Desember 2020
I Tiba di : SMA Negeri 4 Karawang Berangkat dari : SMA Negeri 4 Karawang
Pada tanggal : .................................. Ke : SMK Negeri Cibogo
Kepala : ................................. Pada tanggal : ......................................
Kepala : .....................................

Tiba di : .................................. Berangkat dari : ..................................

Pada tanggal : .................................. Ke : ..................................
Kepala : .................................. Pada tanggal : ..................................
Kepala : ..................................

III Tiba di : .................................. Berangkat dari : ..................................

Pada tanggal : .................................. Ke : ..................................
Kepala : .................................. Pada tanggal : ..................................
Kepala : ..................................

IV Tiba kembali di : SMK Negeri Cibogo

Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

Kasi Pelayanan Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV

(RIZKY WIDYA PRATAMA, S.E.)

NIP. 19711110 200801 1 002
V PERHATIAN
PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI CIBOGO
Jln. Subang – Cikamurang KM. 12 Sadawarna Cibogo  (0260) 760 5300
Email : smkn_cibogo@yahoo.co.id website : www.smkncibogo.sch.id NPSN : 69878008
Kabupaten Subang – 41285

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. PENDAHULUAN

1. Dasar a.

b. Nomor : Tanggal :

2. Tujuan : .........................................................................................................

3. Waktu : .......... (.............................) hari

dari tanggal ...................................sd.................................................

4. Lokasi : ........................................................................................................

B. PENUTUP

Kesimpulan :

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Subang,
Yang Melaksanakan Tugas :

(..........................................)