No. Kode : Terbitan : No. Revisi : DAFTAR Tgl. Mulai berlaku : TILIK Halaman :
UPT PUSKESMAS CERME
Unit : ........................................................................................................................................
Nama Petugas : ........................................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ........................................................................................................................................
No. Kegiatan Ya Tidak
Apakah sudah sosilisasi tentang pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti 1. pendidikan dan pelatihan ? Apakah sudah sosilisasi tentang pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti 2. pendidikan dan pelatihan pada tenaga kesehatan? Apakah sudah ada laporan adanya pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti 3. pendidikan dan pelatihan? Apakah sudah dilakukan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan 4. pelatihan? Apakah ada formulir untuk pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti 5. pendidikan dan pelatihan di Puskesmas? Apakah sudah ada laporan ke Dinas Kesehatan tentang pelaksanaan 6. evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan? Apakah ada feedback dari Dinas Kesehatan tentang pelaksanaan evaluasi 7. hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan di Puskesmas?