SURAT IJIN KELUARGA / SUAMI / ISTRI / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................
Pekerjaaan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
.....................................................................................................

Selaku Orang Tua/wali/suami/istri/dari :

Nama : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................
Pekerjaaan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
.....................................................................................................

Dengan ini manyatakan sesungguhnya bahwa saya memberikan izin kepada anak/suami/istri,
Saya untuk bekerja di luar negeri dengan negara tujuan : .............................. dan proses melalui
PT. BINTAN NIRWANA
Sebagai tenaga kerja indonesia sesuai kontrak selama 2 ( dua ) tahun dan dokumen-dokumen
Yang saya bawa semuanya asli dari saya sendiri
Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
Sebagai kelengkapan untuk bekerja di Luar negeri dan dapat dipertanggung jawabkan di depan
Hukum .

Sekian dan terimakasih

Dibuat di : .....................

Pada tanggal : .....................

Yang Di beri ijin Yang mengijinkan

Matre 6000

(.........................) Di ketahui (.........................)

Kepala Desa

(.........................)