SUSUNAN DOKUMEN-DOKUMEN POKJA PAP

NO PAP ELEMEN NAMA DOKUMEN KET

STANDAR PENILAIAN
SK Tentang Pemberlakuan Pedoman
1 Pelayanan Asuhan Pasien
1
SPO Asuhan Pasien Seragam
Panduan Asuhan Pasien Seragam
Form Pemeberian Edukasi Pasien Terintegrasi
Form General Consent
Form Persetujuan dan Penolakan Tindakan
1 Kedokteran
2 2 Form Persetujuan Operasi
Form Assesment Pasien IGD
Form Assesment Pasien Rawat Inap
Form Assesment Pasien Rawat Jalan
Form persetujuan pemberian transfusi Darah
SK Tentang Pemberlakuan Pedoman
Pelayanan Asuhan Pasien
SK Transfer Pasien
3 SPO Asuhan Terintegrasi
1 SPO Transfer Pasien
SPO Transfer pasien antar unit
Panduan Asuhan Terintegrasi
Form serah terima pasien antar shif
Form Transfer pindah ruangan
Form Monitoring DJJ
4 2
Form CPPT
2 Form catatan harian perawat
Form Edukasi Terintegrasi
3 Form serah terima pasien antar shif
Form Transfer pindah ruangan
Form Monitoring DJJ
5
Form CPPT
Form Catatan Harian Perawat
Form Edukasi Terintegrasi
6 4 Form CPPT
SK Tentang Pemberlakuan Pedoman
Pelayanan Asuhan Pasien
7 1 SPO Pemberi Asuhan Pasien
Panduan Asuhan pasien oleh DPJP, Perawat
2.1 dan PPA
8 2 Form CPPT
9 3 Form CPPT
Form Diagnosa dan Perencanaan
Keperawatan
 SUSUNAN DOKUMEN-DOKUMEN POKJA PAP

Form CPPT
2.1 Form Catatan Harian Perawat
10 4 Form Monitoring DJJ
Form Pengawasan Intake Output
Form Asismen Ulang Nyeri dan Intervensi
11 5 Form CPPT
SK Tentang Pemberlakuan Pedoman MKE 1 EP 1
Pelayanan Asuhan Pasien
SK penetapan panduan Komunikasi Efektif
SPO pemberian instruksi medis
SPO Komunikasi Efektif
SPO Pembeian edukasi bersifat medis
SPO komunikasi SBAR
12 1
SPO melaporkan pasien kepada dokter
konsulen melalu tlp
SPO serah terima dokter jaga saat pergantian
shift
2.2
SPO serah terima pasien pasca operasi
SPO serah terima pasien antar shift
Panduan Komunikasi Efektif
SK Rekruitmen Staff KKS 3
SPO Rekruitmen Staff
13 2
Panduan Rekruitmen Staff
Form CPPT
Form laboratorium
14 3
Form Rontgen
Form CPPT
15 4
Form Perintah Rawat inap
SK Tentang Pemberlakuan Pedoman
Pelayanan Asuhan Pasien
SPO Pencacatan Tindakan Klinis dan
16 1
Diagnostik di rekam medis
Panduan Pencacatan Tindakan Klinis dan
Diagnostik Di rekam medis
Form Assesment Pasien Rawat Jalan
Form Assesment Pasien Rawat Inap
17 2 Form Assesment Pasien IGD
2.3
Form Pengawasan Intake Output
Form Catatan Harian Perawat
Form CPPT
18 3
Form Laporan Operasi
Form Assesment Pasien IGD
Form Assesment Pasien Rawat Jalan
19 4 Form Rujukan
 SUSUNAN DOKUMEN-DOKUMEN POKJA PAP

SK Tentang Pemberlakuan Pedoman HPK 2.1. EP 1

Pelayanan Asuhan Pasien
20 1
2.4 SPO Hak dan kewajiban Pasien
Panduan Hak dan kewajiban Pasien
21 2 Form pemberian Edukasi pasien Terintegrasi
SK Tentang Pemberlakuan Pedoman
Pelayanan Asuhan Pasien
22 1 SPO Pelayanan Pasien Resiko Tinggi
Panduan Asuhan Pasien Resiko Tinggi dan
3 Pelayanan Pasien Resiko Tinggi
23 2 Sosialisasi tentang Hak dan kewajiban pasien HPK
Form Persetujuan Pemakaian Gelang Pasien
24 3
Penilaian Resiko jatuh dewasa dan anak
25 4 Form Indikator mutu Tiap Unit
SK Tentang Pemberlakuan Pedoman
Pelayanan Asuhan Pasien
26 1
SPO pelaksanaan EWS
3.1 Panduan pelaksanaan EWS
27 2 Pengajuan Permohonana Pelatihan EWS
28 3 Form EWS dan PWS
29 4 Form EWS dan PWS
SK Tentang Pemberlakuan Pedoman PAB 3 EP 3
Pelayanan Asuhan Pasien
SK Pembentukan Tim Code Blue
30 1
3.2 SPO pelayanan pasien Resusitasi
SPO Code Blue
Panduan pelayanan Resusitasi
31 3 Pelatihan BHD
SK Tentang Pemberlakuan Pedoman
Pelayanan Asuhan Pasien
32 1
SPO Prosedur Transfusi Darah
Panduan Pelayanan Transfusi Darah
Form permintaan darah untuk transfusi
Form persetujuan pemberian transfusi dan
33 2
3.3 skrining
Form persetujuan tindakan Kedokteran
Form permintaan darah untuk transfusi AP 5. 11 EP 1
Form persetujuan pemberian transfuse dan
34 3 skrining
Form persetujuan tindakan kedokteran
Bukti pelayanan darah dan identitas pasien
35 3.4 1 SK Tentang Pemberlakuan Pedoman
Pelayanan Asuhan Pasien
SPO pelayanan pasien koma dan alat bantuan
hidup (ventilator)
 SUSUNAN DOKUMEN-DOKUMEN POKJA PAP

Panduan pelyanan pasien koma dan yang

menggunakan alat bantuan hidup dasar
36 2 Flowsheet
37 3 Flowsheet
SK Tentang Pemberlakuan Pedoman SK tidak ada
Pelayanan Asuhan Pasien karena tidak ada
38 1 SPO pelayanan pasien penyakit menular ruang isolasi
3.5
Panduan pelayanan pasien dengan penyakit
menular dan Imuno Suppressed
39 2 Form Assesment Pasien Rawat Inap
SK Tentang Pemberlakuan Pedoman
Pelayanan Asuhan Pasien
40 1
SPO pelayanan pasien Restrain
Panduan pelayanan pasien Restrain
Form IC Persetujuan Tindakan Kedokteran
3.7
41 2 Form Assesment Pasien Rawat Inap
Penilaian Resiko jatuh dewasa dan anak
Form IC Persetujuan Tindakan Kedokteran
42 3 Form Assesment Pasien Rawat Inap
Penilaian Resiko jatuh dewasa dan anak
SK Tentang Pemberlakuan Pedoman
Pelayanan Asuhan Pasien
43 1
SPO Pelayanan Pasien Populasi Khusus
Panduan Pelayanan Pasien Populasi Khusus
Form Assesment Pasien Rawat Inap
Form Persetujuan Pemakaian Gelang Pasien
44 2
Penilaian Resiko jatuh dewasa
Form Edukasi Terintegrasi
3.8
Form Assesment Pasien Rawat Inap
Form Persetujuan Pemakaian Gelang Pasien
45 3
Penilaian Resiko jatuh anak
Form Edukasi Terintegrasi
Form Assesment Pasien Rawat Inap
Penilaian Resiko jatuh dewasa
46 4
Form Edukasi Terintegrasi
Form asesment bunuh diri dan kekerasan fisik
47 1 SK Pelayanan Gizi Rumah Sakit
SPO Perencanaan Anggaran Belanja
SPO Perencanaan Menu
SPO Persiapan Petugas Dapur Sebelum
Masuk Ruang Kerja
SPO Perencanaan dan Pemesanan Bahan
4 Makanan Harian
SPO Penerimaan Bahan makanan
SPO Penyimpanan Bahan makanan (Basah
 SUSUNAN DOKUMEN-DOKUMEN POKJA PAP

dan Kering)
SPO Persiapan Bahan Makanan
SPO Pengolahan Bahan Makanan
SPO Pendistibusian Makanan
SPO Pendistribusian Paket Welcome Drink
Dan Parsel Pasien VIP
SPO Penarikan Alat Makan Pasien
SPO penanganan makanan dan Alat Makan
untuk Pasien dengan penyakit Infeksi dan
Menular
SPO Pembersihan Ruang Dapur
SPO Pembersihan Trolley Makanan
SPO Penentuan Diet Pasien / Permintaan
Makan Pasien
SPO Asuhan Gizi Klinik Pasien Rawat Inap
SPO Skrining Gizi Pasien
SPO Asuhan Gizi Klinik Pasien Rawat Jalan
SPO Penentuan Diet Pasien / Permintaan
Makan Pasien
SPO Penjualan Makan
Pedoman pelayanan instalasi gizi
Form pengkajian gizi
Siklus menu 10 hari
48 2
Form CPPT
Form skrining Gizi
SPO Penentuan Diet Pasien / Permintaan
Makan Pasien
Form skrining Gizi
49 3 Form CPPT
Form Edukasi Terintegrasi
Form Assesment Pasien Rawat Inap
Form atau bon Pemesanan Makan Pasien
SPO Pendistibusian Makanan
SPO Pendistribusian Paket Welcome Drink
Dan Parsel Pasien VIP
50 5
Form ketepatan waktu distribusi Makan
pasien
4 Form indikator mutu Instalasi Gizi
51 6 Form ketepatan diet yang disajikan
52 1 SK Kriteria Resiko Nutrisional
SPO skrining gizi pasien
SPO Asuhan gizi klinik pasien rawat inap
SPO Asuhan gizi klinik pasien rawat jalan
SPO penjualan makan
5 Pedoman Kriteria Resiko Nutrisional
 SUSUNAN DOKUMEN-DOKUMEN POKJA PAP

SPO Skrining Gizi Pasien

Form Skiring Gizi
53 2
Form Pengkajian Gizi
Form pemeberian Edukasi Harian
SPO Skrining Gizi Pasien
Form Skiring Gizi
54 3
Form Pengkajian Gizi
Form Edukasi Harian
SPO Skrining Gizi Pasien
5
Form Skiring Gizi
55 4
Form Pengkajian Gizi
Form Edukasi Harian
SK pemberlakuan buku panduan Mangemen
Nyeri
SPO panduan assesmen Nyeri
56 1
SPO pelayanan dokter tentang pelayanan
managemen nyeri
Panduan Management Nyei
Form Asismen Ulang Nyeri dan Intervensi
Form Assesment Pasien Rawat Inap
57 2
Form Assesment Pasien IGD
Form Assesment Pasien Rawat Jalan
Form Asismen Ulang Nyeri dan Intervensi
6
Form Edukasi Terintegrasi
58 3 Form Assesment Pasien Rawat Jalan
Form Assesment Pasien IGD
Form Assesment Pasien Rawat Inap
Form Asismen Ulang Nyeri dan Intervensi
Form Edukasi Terintegrasi
59 4 Form Assesment Pasien Rawat Jalan
Form Assesment Pasien IGD
Form Assesment Pasien Rawat Inap
Pengajuan Permohonana Pelatihan tentang
60 5
Nyeri
SK Pasien Tahap Terminal
SPO Assesment pasien elayanan Tahap
61 1
Terminal
Panduan Pelayanan pasien Tahap Terminal
Form Assesmen awal dan lanjutan pasien
terminal
Form Assesmen awal Pasien rawat Inap
62 2
Form Assesmen awal Pasien IGD
7 Form persetujuan tindakan kedokteran
Form Penolakan Tindakan Kedokteran
63 3 Form Assesmen awal dan lanjutan pasien
terminal
 SUSUNAN DOKUMEN-DOKUMEN POKJA PAP

Form Assesmen awal Pasien rawat Inap

Form Assesmen awal Pasien IGD
Form persetujuan tindakan kedokteran
Form Penolakan Tindakan Kedokteran
Form CPPT
Form Assesmen awal dan lanjutan pasien
terminal
Form Assesmen awal Pasien rawat Inap
64 4 Form Assesmen awal Pasien IGD
Form persetujuan tindakan kedokteran
Form Penolakan Tindakan Kedokteran
Form CPPT
65 5 Form pemberian edukasi pasien terintegrasi
SK kebijakan pasien Tahap Terminal
66 1 SPO assesmen pasien Tahap Terminal
Panduan Pelayanan pasien Terminal
Form Assesmen awal dan lanjutan pasien
terminal
Form Assesmen awal Pasien rawat Inap
67 3
Form Assesmen awal Pasien IGD
Form persetujuan tindakan kedokteran
Form Penolakan Tindakan Kedokteran
Form pemberian edukasi pasien terintegrasi
7. 1
68 4 Form persetujuan tindakan kedokteran
Form Penolakan Tindakan Kedokteran
Form pemberian edukasi pasien terintegrasi
69 5 Form persetujuan tindakan kedokteran
Form Penolakan Tindakan Kedokteran
Form pemberian edukasi pasien terintegrasi
Form persetujuan tindakan kedokteran
70 6 Form Penolakan tindakan kedokteran
Form Penolakan Resusitasi (DNR).
Sertifkat medis Penyebab Kematian