ACEH KUPHI

JL. BUNGA CEMPAKA KOMPLEK CITRA MANSION NO. A7 MEDAN

LAPORAN KEGIATAN SATUAN TUGAS MANDIRI TANGGAP COVID-19

BULAN : 2020

Medan, 2020
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pariwisata Kota Medan
Di-
Medan

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Alamat :
Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pimpinan/penanggung jawab dari :
Nama Usaha :
Jenis Usaha :
Alamat Usaha :
Sesuai Peraturan Walikota Medan nomor : 27/2020 tentang Pelaksanaan Adaptasi Kebiasaan Baru
pada kondisi Pandemi Corona Virus Diseasee (Covid-19) dan Surat Edaran Kepala Dinas Pariwisata
Kota Medan nomor 700/2135 tanggal 10 Juli 2020 tentang Penegasan Penerapan Protokol Kesehatan
Bagi Penyelenggara Kegiatan Usaha Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Guna Memutus Mata Rantai
Penularan Covid-19 di Kota Medan
Dengan ini melaporkan kegiatan Satuan Tugas Mandiri Tanggap Covid-19 dalam pelaksanaan
penerapan Protokol Kesehatan di Lokasi Usaha adalah sebagai berikut ;
1. Nama :
NIK :
Alamat :
HP :

2. Nama :
NIK :
Alamat :
HP :

3. Nama :
NIK :
Alamat :
HP :
 ACEH KUPHI
JL. BUNGA CEMPAKA KOMPLEK CITRA MANSION NO. A7 MEDAN

4. Nama :
NIK :
Alamat :
HP :
Kegiatan yang dilaksanakan :
1. Larangan Masuk setiap orang yang tidak memakai masker ke lokasi usaha :
…………………………………………………………………………………………………..
2. Mengarahkan setiap pengunjung untuk melakukan cuci tangan memakai sabun dengan air
yang mengalir di tempat yang disediakan :
…………………………………………………………………………………………………..
3. Mengawasi pengunjung untuk tetap menjaga jarak dan tidak berkerumun
…………………………………………………………………………………………………...
4. Melakukan Sterilisasi Lokasi Usaha menggunakan Cairan Desinfektan
…………………………………………………………………………………………………...

Terlampir saya sampaikan Foto Pelaksanaan Kegiatan Satgas Mandiri Tanggap Covid-19 dalam
Penerapan Protokol Kesehatan di Lokasi Usaha pada bulan 2020

Demikian laporan ini disampaikan

Hormat Saya,
Pimpinan/Penanggung Jawab Usaha