SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN SAMPAI SELESAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Evy Fitriatun Nisa

Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto, 09 August 2001
Alamat : Sangkuriman RT 002 Kecamatan Paser Belengkong
Kab.paser
NIK : 6401044908010002
NIM : 19112100983
No. Whatsapp : 085854068128

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:

Mengikuti Pendidikan di STIT Ibnu Rusyd Grogot Paser, Kalimantan Timur

Program Studi Pendidikan Agama Islam sampai dengan selesai dan apabila tidak
menyelesaikan pendidikan tersebut, saya bersedia mengganti rugi seluruh biaya
yang telah diterima dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., .... ......... 2021

Yang membuat
pernyataan,
BEASISWAKALTIM.2021

materai 10rb

Evy Fitriatun Nisa

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)