SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Evy Fitriatun Nisa

Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto, 09 August 2001
Alamat : Sangkuriman RT 002 Kecamatan Paser Belengkong
Kab.paser
NIK : 6401044908010002
NIM : 19112100983
No. Whatsapp : 085854068128

Menyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga
pemerintah maupun swasta baik di pusat maupun di daerah.

Apabila surat pernyataan ini tidah benar maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
ketentuan yg berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., .... ......... 2021

Yang membuat
pernyataan,
BEASISWAKALTIM.2021
materai 10rb

Evy Fitriatun Nisa

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)