PEMERINTAHPROVINSISUMATERABARAT

•
/Dinkes/Xl/2018 Padang, 12 November 2018
Lampiran • 1 (satu) berkas
Perihal Undangan Mengikuti Pelatihan
Pengelola Komunikasi Perubahan Perilaku

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota se-Sumatera Barat di
Tem p at
Dalam rangka mendukung program Pembangunan Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga, maka perlu dilakukan Pelatihan Pengelola Komunikasi Perubahan Perilaku
dalam Pemberdayaan Keluarga di Puskesmas. Oleh karena itu disampaikan kepada Saudara
untuk menugaskan 1 (satu) orang staf di Puskesmas untuk mengikuti Pelatihan dimaksud
(daftar peserta terlampir), pada:
Tanggal : 25 s.d 30 November 2018
Tempat : UPTD. Balai Kesehatan Olahraga Masyarakat dan Pelatihan Kesehatan
(BKOM & PELKES) Provinsi Sumatera Barat
Jl. Gajah Mada, Komplek Kesehatan, Gunung Pangilun Padang
Peserta adalah Pengelola Promkes Puskemas, dengan kriteria sebagai berikut :
1. Berstatus PNS
2. Pendidikan minimal D-lll Bidang Kesehatan
3. Diutamakan sudah mengikuti Pelatihan Keluarga Sehat
4. Mampu mengoperasikan komputer
5. Membawa lap top
6. Masih akan bertugas di puskesmas minimal 3 (tiga) tahun ke depan
7. Memperoleh rekomendasi dan izin dari atasan
8. Sanggup mengikuti pelatihan sampai selesai
Biaya penyelenggaraan pelatihan ini dibebankan pada DIPA BBPK Ciloto Tahun
Anggaran 2018. Untuk kelancaran pelaksanaan pelatihan tersebut kami mengharapkan
calon peserta pelatihan melakukan registrasi selambat-lambatnya hari Rabu tanggal 21
November 2018 dengan mengirimkan Surat Tugas dan Biodata Peserta melalui email
pantiabkompelkes@gmail.com dan konfirmasi via SMS/WA kepada ibu Rosenita Wandi
Putri, SKM,M.Kes (08126702125) atau Suhaini Aida, SKM (081364751920)
 Jl. Gajah Mada Komp. Kesehatan Gunung Pangilun Telp. (0751) 7050213 Fax. (0751) 443149
PEMERINTAHPROVINSISUMATERABARAT

Nomor
Lampiran : I (satu) berkas
Perihal Undangan Mengikuti Pelatihan
Pengelola Komunikasi Perubahan Perilaku

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota se-Sumatera Barat di
Te m p at
Dalam rangka mendukung program Pembangunan Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga, maka perlu dilakukan Pelatihan Pengelola Komunikasi Perubahan Perilaku
dalam Pemberdayaan Keluarga di Puskesmas. Oleh karena itu disampaikan kepada Saudara
untuk menugaskan I (satu) orang staf di Puskesmas untuk mengikuti Pelatihan dimaksud
(daftar peserta terlampir), pada:
Tanggal : 25 s.d 30 November 2018
Tempat : UPTD. Balai Kesehatan Olahraga Masyarakat dan Pelatihan Kesehatan
(BKOM & PELKES) Provinsi Sumatera Barat
JI. Gajah Mada, Komplek Kesehatan, Gunung Pangilun Padang
Peserta adalah Pengelola Promkes Puskemas, dengan kriteria sebagai berikut :
1. Berstatus PNS
2. Pendidikan minimal D-lll Bidang Kesehatan
3. Diutamakan sudah mengikuti Pelatihan Keluarga Sehat
4. Mampu mengoperasikan komputer
5. Membawa lap top
6. Masih akan bertugas di puskesmas minimal 3 (tiga) tahun ke depan

7. Memperoleh rekomendasi dan izin dari atasan

8. Sanggup mengikuti pelatihan sampai selesai
Biaya penyelenggaraan pelatihan ini dibebankan pada DIPA BBPK Ciloto Tahun
Anggaran 2018. Untuk kelancaran pelaksanaan pelatihan tersebut kami mengharapkan
calon peserta pelatihan melakukan registrasi selambat-lambatnya hari Rabu tanggal 21
November 2018 dengan mengirimkan Surat Tugas dan Biodata Peserta melalui email
pantiabkompelkes@gmail.com dan konfirmasi via SMS/WA kepada ibu Rosenita Wandi
Putri, SKM,M.Kes (08126702125) atau Suhaini Aida, SKM (081364751920)
 'l. Gajah Mada Komp. Kesehatan Gunung Pangilun Telp. (0751) 7050213 Fax. (0751) 443149
Demi kelancaran pelaksanaan pelatihan, dengan ini kami sampaikan informasi terkait yang
tertuang di lembar ketentuan (terlampir)

Demikianlah undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih.

kepala Dinas Kesehatan o

umatera Barat,

Yulies MA
da RS
IP. 19600715 198803 2 005

Tembusan:
I. Kepala Badan PPSDM Kesehatan
2. Kepala Pusat Pelatihan SOM Kesehatan
3. Kepala BBPK Ciloto
4. Kepala Balai Kesehatan Olahraga Masyarakat dan Pelatihan Kesehatan
(BKOM-Pelkes) Provinsi Sumatera Barat
5. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
GERMAS

DINAS KESEHATAN
UPTD. BALAI KESEHATAN OLAHRAGA MASYARAKAT DAN PELATIHAN
KESEHATAN

Nomor : 2448 /Dinkes/Xl/2018

Lampiran : I (Satu)
Daftar Peserta
Pelatihan Pengelola Komunikasi Perubahan Perilaku dalam
Pemberdayaan Keluarga di Puskesmas
UPTD. BKOM & PELKES Provinsi Sumatera Barat, 25 s.d 30 November
2018
N Jumlah
Instansi Jumlah (Org)
o Puskesmas
Angkatan I
I. Dinas Kesehatan Kab. Pasaman Barat 4
4
2. Dinas Kesehatan Kab. Pasaman 4 4
3. Dinas Kesehatan Kab. Lima Puluh Kota 4 4
4. Dinas Kesehatan Kab. Tanah Datar 4 4
5. Dinas Kesehatan Kab. Agam 4 4
6. Dinas Kesehatan Kab. Padang Pariaman 4 4
7. Dinas Kesehatan Kab. Mentawai 1 1
8. Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh 2 2
9. Dinas Kesehatan Kota Bukittinggi 2 2
10. Dinas Kesehatan Kota Padan Pan•an 1 1
Jumlah 30 30
An katan Il
I. Dinas Kesehatan Kab. Solok 4 4
2. Dinas Kesehatan Kab. Sijunjung 4 4
3. Dinas Kesehatan Kab. Solok Selatan 4 4
4. Dinas Kesehatan Kab. Dharmasraya 4 4
5. Dinas Kesehatan Kab. Pesisir Selatan 4 4
6. Dinas Kesehatan Kota Pariaman 2 2
7. Dinas Kesehatan Kota Padang 4 4
8. Dinas Kesehatan Kota Solok 2 2
9. Dinas Kesehatan Kota Sawahlunto 2 2
Jumlah 30 30
Jumlah Total 60
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Su era Barat,

. Hj. Mer Yuliesday, MARS NIP. 19600715 198803 2 005

JI. Gajah Mada Komp. Kesehatan Gunung Pangilun Telp. (0751) 7050213 Fax. (0751) 443149
 KETENTUAN TAMBAHAN
Ketentuan peserta yang akan mengikuti pelatihan Komunikasi Perubahan Perilaku
adalah sebagai berikut:

I. Kewajiban Peserta:
a. Peserta yang
dikirim dari
Instansi yang
diundang dalam
pelatihan ini
adalah peserta
yang memenuhi
kriteria peserta
pelatihan. Jika
peserta tidak
memenuhi
kriteria maka
serta tidak di
rkenankan men
ikuti roses
latihan dan
biaya yang telah
digunakan
peserta sampai
ke tempat
pelatihan
menjadi
tanggungan
instansi
pengirim.
b. Bersedia
mengikuti dan
menialankan tata
tertib sebagai
peserta
pelatihan.

c. Bersedia
mengikuti dan
menjalankan
sesi pelatihan

1
 sampai selesai
(bagi peserta
yang
mengundurkan
diri saat
pelatihan sedang
berlangsung,
maka institusi
pengirim wajib
mengganti
sejumlah biaya
yang telah
dikeluarkan
negara atas
beban
kepesertaan
pelatihan
tersebut.
d. Peserta
mengirim Surat
Tugas dan
biodata peserta
melalui email
panitiabkompelk
es@qmail.com
paling Iambat
hari Rabu
tanggal 21
November 2018 dan konfirmasi SMS/WA dengan format: NAMA (SPASI)
ASAL INSTANSI (SPASI) NAMA PEI-ATIHAN (SPASI) TEL-AH
REGISTRASI, dikirim kepada ibu Rosenita Wandi Putri, SKM,M.Kes (HP
08126702125) atau Suhaini Aida, SKM (HP 081364751920).
e. Peserta dalam
kondisi sehat
iiwa dan raga.
f. Peserta telah
hadir di
BKOM &
Pelkes Prov.
Sumbar dan
kembali ke
tempat asal

2
 ada .
URAIAN DATANG

25 November 2018 30 November 2018

Hari Min U Jumat
Waktu R 13.00 - 16.00 WIB
istrasi
Waktu Sampai dengan pukul 12.00
Check out WIB
Fasilitas - Akomodasi non konsumsi - Akomodasi non konsumsi
- Uan Harian Peserta - Uan Harian Peserta
Peserta yang tidak hadir pada hari Minggu 25 November 2018 tidak mendapat
uanq harian peserta

g. Men erahkan
kelen ka an
administrasi
ada saatr istrasi
seba ai berikut:
No. Uraian Jumlah
Surat Tugas asli (ditandatangani Pejabat 2 eks
I Dinas Kesehatan Kab/ Kota an berwenan
.
2. SPD ram un 3 eks
3. Biodata serta 1 eks
4. Pas Photo 4 x 6 berwama latar merah 2
Bagi peserta yang belum melengkapi persyaratan registrasi pada saat kedatangan
atau datang di Iuar jadwal registrasi yang ditentukan tidak dapat kami layani.
h. Perlen ka an tambahan an rlu dibawa saat me ikuti latihansebagai berikut:
No Uraian
I Pakaian Pembukaan dan Penutupan:
Kemeja putih dan bawahan hitam

Pakaian harian pelatihan :

Pakaian formal ra i dan so an
2 La
to
3 Kat-tu BPJS

4 Obat-obatan ribadi

3
 Peserta dan institusi pengirim bersedia dilakukan Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelatihan.
Pengeluaran Iain-lain di luar akomodasi dan konsumsi yang telah disediakan oleh panitia
selama proses penyelenggaraan ditanggung oleh peserta.

2. Hak Peserta
a. Menda atkan KIT Pelatihan terdiri dari :
Uraian umi
a
Materi/bahan bacaan I set
Jadwal
Notes/Buku catatan 1 cs
Pena 1
Tas 1
Name 1 set
ta
b. Mendapatkan sertifikat pelatihan.
c. Menda atkan konsumsi dan akomodasi an rincian seba ai berikut:
de
URAIAN Mulai
Tan al Pela anan konsumsi 26 - 29 November 2018
Makan Pa i 4 kali
Snack Pa i 4 kali
Makan 4 kali
Sian
d. Snack 4 kali
Sian
Makan Malam 4 kali

Mendapatkan uang harian perjalanan dinas 2 hari dan uang harian diklat 4 hari sesuai Standar
Biaya Masukan (SBM) Kementerian Keuangan RI tahun 2018.
e. Biaya transportasi peserta dari daerah asal menuju tempat pelatihan, sesuai dengan
Pergub Sumatera Barat tahun 2018.
3. Tata Tertib Peserta Diklat

4
a. Peserta wajib mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pelatihan sesuai jadwal kegiatan
yang ditetapkan panitia dan hadir 15 menit sebelum kegiatan pembelajaran dimulai
pada setiap sesinya.
b. Peserta diwajibkan menggunakan pakaian rapi dan sopan selama kegiatan
pelatihan berlangsung.
c. Peserta mengisi dafiar hadir yang telah disediakan
d. Peserta wajib menjaga sikap saling menghormati dan menghargai antara pengajar,
peserta Iain dan panitia.
e. Peserta diwajibkan mematuhi tata tertib Iainnya Yang berlaku di tempat pelatihan.

5
KEMENTERIAN KESEHATAN RI Lembar
ke:
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN Kode SURAT
No.
(BBPK) CILOTO Nomor PERJALANAN
: DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen Wawan Wahyudin, S.Si,Apt, MM

Nama/NlP Pegawai yang melaksanakan ERTI YUSNI, Amd. Keb

2
perjalanan dinas NIP. 19640403 198503 2 007

a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I / IIId

3 b. Jabatan/lnstansi b. Bidan Penyelia/ Puskesmas Sungai Lasi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan Pengelola Komunikasi Perubahan

Perilaku Dalam Pemberdayaan Keluarga di Puskesmas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Solok

6
b. Tempat tujuan b. Padang

a. Lamanya Perjalanan Dinas 6 ( Enam ) Hari

b. Tanggal berangkat 25 November 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat
7 baru 30 November 2018

Pembebanan Anggaran
a. BBPK Ciloto
8 a. Instansi
b.
b. Akun

9 Keterangan lain-lain

coret yang tidak perlu

Dikeluarkan : Ciloto
Tanggal November 2018
Pejabat Pembuat Komitmen

Wawan Wahyudin. S.Si.Apt. MM

NIP. 19790901 200604 1 002

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI. DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
 I. Berangkat dari : Solok
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 25 November 2018
Ke : Padang
Kepala : Puskesmas Sungai Lasi

( drg. M Yohanes Indra)

NIP. 19680919 200212 1 002
Berangkat dari : Padang
Il. Tiba di : Padang Ke : Solok
Pada tanggal : 25 November 2018 Pada Tanggal . 30 November 2018
Ka.UPTD BKOM & PELKES Ka.UPTD. BKOM & PELKES
Prov. Sumatera Barat Prov.Sumatera Barat

dr. Yun Efiantina MM dr. Yun Efiantina, MM

NIP. 19650613 199011 2 001 NIP. 19650613 199011 2 001
III. Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal
Pada Tanggal
Kepala
Kepala

Berangkat dari
IV. Tiba di pada Tanggal
Pada tanggal Kepala
Kepala

NIP.
Berangkat dari
V. Tiba di Ke
Pada tanggal Pada Tanggal
Kepala
Kepala

NIF'.
VI. Tiba di
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan sematamata untuk
Pada Tanggal kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
PejabatPembuat Komitmen singkatnya.
PejabatPembuat Komitmen

Wawan Wahvudin. S.Si.Apt. MM Wawan Wahvudin. S.Si.Apt. MM

NIP. 19790901 200604 1 002 NIP. 19790901 200604 1 002
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkaVtiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan keal nn

KOP DINAS
KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : ........1 ...../ ... ,' 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama
PangkaUGol
Jabatan
Unit Kerja

Memberikan tugas kepada

Nama
Pangkat/GoI
Jabatan
Unit Kerja

Dalam Mengikuti Pelatihan Pengelola Komunikasi Perubahan

rangka Perilaku Dalam Pemberdayaan Keluarga di Puskesmas
Tanggal 25 s/d 30 November 2018
Tempat • UPTD Balai Kesehatan Olahraga Masyarakat dan
Pelatihan
Kesehatan (BKOM & Pelkes) Provinsi Sumatera
Barat JI. Gajah Mada — Komp. Kesehatan —
Gunung Pangilun Padang
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : (Kota Asa/ Peserta)

Pada Tanggal • November 2018

(Tanda tangan pejabat yang memberi

tugas dan stempel instansł)

NIP. .............................................

FORM BIODATA PESERTA

Pelatihan Pengelola Komunikasi Perubahan Perilaku
Dalam Pemberdayaan Keluarga di Puskesmas
Tanggal 25 s.d 30 November 2018
ANGKATAN: II

NAMA : ERTI YUSNI

 DEPAN misal: dr, Drs :
GELAR SARJANA BELAKANG : Amd Keb

NIP/NRP : 19640403 198503 2 007

TEMPAT/TGL TEMPAT : Bidar Alam

LAHIR ȚANGGAL format,tgl/bln/thn 03 April 1964

JURUSAN/FAKULTAS misal:dokter : Akbid Alifah Padang

PENDIDIKAN
AKHIR STRATA : D3

JENIS KELAMIN Laki-laki, Perempua : Perempua

AGAMA : Islam
PANGKAT PANGKAT : Penata Tk I
GOLONGAN GOLONGAN
NG: Non Gelar

JABATAN : Bidan Penyelia

SATUAN KERJA (eselon 1)

NAMA KANTOR UNIT KERJA (eselon 2)

BAGIAN/BIDANG (eselon 3)

SUB BAG/BID (eselon 4)

NAMA JALAN
KELURAHAN/DESA

ALAMAT KECAMATAN
KANTOR KABUPATEN

PROVINSI
TELEPON
STATUS PEGAWAI CPNS/PNS

NAMA JALAN
KELURAHAN/DESA

ALAMAT KECAMATAN
RUMAH KABUPATEN
PROVINSI
TELEPON

Email
..2018